Серонегативный артрит клинические рекомендации

Как лечится реактивный артрит

Серонегативный артрит клинические рекомендации

Многие ошибочно полагают, что суставные патологии развиваются исключительно у пожилых людей. Это не так. И особую опасность представляет реактивный артрит, поражающий людей среднего возраста и маленьких детей.

Специалисты утверждают, что тяжелое ревматическое поражение крупных и мелких суставов требует безотлагательной терапии.

Иначе, стремительно развивающееся заболевание не просто разрушит суставные ткани, но приведет к тяжелым поражениям жизненно важных органов и систем человеческого организма.

Общие сведения о заболевании

До 1969 года эту разновидность артрита называли синдромом Рейтера, в честь его первооткрывателя, немецкого бактериолога Г. Рейтера. Сделанное открытие стало настоящим прорывом в выявлении недуга, определении схемы его лечения.

Со временем стало известно о чудовищных опытах, проводимых исследователем над узниками концлагерей в период нацистского режима. В связи с этим заболевание переименовали.

Но до сих пор синдромом Рейтера именуют основной маркер реактивного артрита – глазную инфекцию.

Тяжелое, негнойное воспаление суставов, имеет острое начало и отличается характерными особенностями. К основным проявлениям заболевания относятся:

  • воспаление органов ЖКТ;
  • конъюнктивит;
  • воспаление в мочеполовой системе (всего 4% от всех случаев);
  • воспаление сочленений.

Патология суставов развивается одновременно с кишечной, носоглоточной, урогенитальной инфекцией или через 30 дней после нее. Для реактивного артрита характерно асимметричное поражение сочленений, сухожилий, слизистых, кожи, ногтевых пластин, лимфатических узлов, а также возникновение системных реакций. В большинстве случаев воспаляются сочленения нижних конечностей:

  • коленных;
  • голеностопных;
  • предплюсневых;
  • плюснефаланговых;
  • межфаланговых.

Суставы кисти и лучезапястные поражаются не так часто.

Диагноз ставится на основании достоверных клинических признаков, подтвержденных лабораторно. Терапевтические мероприятия направлены на устранение инфекции, ликвидацию воспаления. При своевременном обращении к врачу и соблюдении терапевтической программы, реактивный вид артрита поддается лечению и заканчивается абсолютным выздоровлением пациента.

Согласно статистическим данным, чаще всего заболевание выявляется у женщин от 20 до 40 лет.

Причины возникновения реактивного артрита

В большинстве случаев, реакционный артрит развивается после урогенитальной или кишечной инфекции. Однако проявление патологии не обусловлено инфицированием сустава, ведь вторичное воспаление суставов начинается лишь у некоторых пациентов, переболевших инфекцией. Как правило, страдают люди с плохой наследственностью (наличием генетических маркеров hla-b27).

После попадания в организм, патогенные микроорганизмы достигают кровотока и внедряются в суставную жидкость.

Контакт возбудителя и антигена hla-b27 порождает сложные белковые комплексы, имеющие ту же структуру клеток, что и суставные ткани.

А дальше, иммунная система обнаруживает белки, распознает в них возбудителя болезни и атакует. В итоге и суставные клетки страдают из-за сходства структурных белков.

Отсутствие антигена hla-b27 не исключает развития патологии. Но в этом случае ревматический артрит имеет легкое течение и быстро вылечивается.

Рассмотрим подробнее причины, провоцирующие появление аутоиммунной реакции:

Мочеполовые инфекции

Хламидийные инфекции провоцируют возникновение синдрома Рейтера: конъюнктивита, урогенитального хламидиоза и артрита. Особые белки, присутствующие в строении хламидий, запускают аутоиммунные процессы. Термостабильный и термолабильный антигены – визитная карточка заболевания. По ним определяют вид, подтип возбудителя.

У половины пациентов хламидийный артрит переходит в хроническую форму, влекущую поражения сердца, почек, легких, глаз, ЦНС и т. д.

В детском возрасте реактивные артриты с хламидийной природой составляют 80%.

Кроме хламидий в роли провокаторов могут выступать уреаплазменная или микроплазменная инфекция. Но это случается редко. При микоплазмозе слизистая оболочка глаз затрагивается крайне редко. То есть поражаются только сочленения.

Кишечные инфекции

Толчком к развитию реактивного артрита могут стать кишечные инфекции: сальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз и т. д. Попав в организм вместе с пищей, болезнетворные бактерии паразитируют в ЖКТ. Они не вызывают типичного для синдрома Рейтера поражения глаз, но, обладая удивительной живучестью, вызывают продолжительный воспалительный процесс в суставах.

Дыхательные инфекции

Известны случаи развития реактивного артрита у лиц, недавно переболевших гриппом, ОРВИ и другими респираторными инфекциями. Это случается лишь в 5–10% от всех случаев, у лиц, имеющих генетический маркер hla-b27.

Другие инфекции

Иногда болезнь возникает после вирусного гепатита, при ВИЧ и прочих инфекциях вирусной или бактериальной природой. Механизм развития такой же, как в перечисленных выше случаях. Но в выявлении патологии есть одна важная особенность – возбудитель никогда не обнаруживается в сочленениях. Это неудивительно, ведь суставные ткани страдают только от антител.

Мало знать, как лечить реактивный вид артрита, важно правильно диагностировать патологию, избежать гнойного воспаления всех суставов.

Некоторые врачи ошибочно диагностируют артрит, как реактивный отклонившись от клинического протокола, не исключив вероятность обычного поражения гнилостными микробами. Это происходит, если микроб попадает в сустав с кровью и сам вызывает воспаление.

Заболевание у детей

Реактивные артриты, развивающиеся после иммунизации у детей, относятся к отдельной группе. Редкое осложнение случается менее чем в 0,5% случаев.

Воспаление суставов вызывается микробными агентами, входящими в состав вакцины и запускающими аутоиммунную реакцию.

В течение 30 дней после прививки реактивный тип артрита проявляется следующими симптомами: повышением температуры до субфебрильных показателей, общим беспокойством, снижением аппетита и т. д.

Как правило, дети легко переносят заболевание, спровоцированное вакцинацией. Выздоровление может быть внезапным, через пару недель после появления первых признаков патологии. Однако это не значит, что можно обойтись без помощи специалиста.

Опытный врач даст необходимые клинические рекомендации для лечения реактивного артрита у детей, сведет к минимуму риск дальнейшего развития болезни.

К возникновению аутоиммунного заболевания приводят прививки от следующих инфекций:

  • корь;
  • краснуха;
  • коклюш;
  • дифтерия;
  • туберкулез;
  • вирусные гепатиты;
  • эпидемический паротит.

Взрослые тоже могут заболеть после вакцинации. Но у них артрит реактивного типа протекает тяжелее и требует безотлагательного лечения.

Симптомы недуга

Начало всегда острое. Первые симптомы реактивного артрита у мужчин и женщин проявляются через 14 дней после выявления «инфекции-провокатора»:

На поражение суставов указывают следующие признаки:

  1. Кожа над воспаленным сочленением становится горячей, краснеет или приобретает сизо-багровый оттенок.
  2. Появляется отечность в голеностопном, коленном, локтевом, лучезапястном суставе; припухлость может стремительно увеличиваться, выходить за контур сочленения.
  3. При малейшем движении пораженной конечностью или ходьбе возникает болевой синдром (боль ноющая, выкручивающая, немного стихающая ночью и нарастающая в предрассветные часы).
  4. Нарушается отток суставной жидкости, что приводит к нарушению подвижности (пациенты не могут выполнять интенсивные физические упражнения, быстро ходить и т. д. )
  5. Суставная щель расширяется, что становится очевидным при рентгенографическом обследовании.
  6. Сухожилия воспаляются и отекают в местах прикрепления к костям (не всегда).
  7. Пациент жалуется на мышечные боли, болезненность в нижней части спины, отдающую в ягодицу и бедро (это свидетельствует о поражении крестцово-подвздошных сочленений).

Без адекватного лечения деформируются стопы, развивается неподвижность сочленения – анкилоз.

При реактивном артрите суставный синдром затрагивает несколько крупных суставов (не более 6), всегда расположенных асимметрично.

  1. Инфекция, выявленная в кишечнике, мочеполовой системе или носоглотке проявляется характерными симптомами. Урогенитальные инфекции приводят к развитию осложненного уретрита (воспаление мочеиспускательного канала) и цервицита (воспаления шейки матки у женщин).
  2. Начинается конъюнктивит, увеит: органы зрения воспаляются, что приводит к снижению зрительной активности, раздражению слизистой оболочки глаз. Без своевременной терапии увеит приводит к формированию катаракты.
  3. На кожных покровах появляются псориазиформные высыпания, крапивница. Часто возникает кератодермия – чешуйчатость на ладонях и подошвах. Слизистая ротовой полости поражается язвенным стоматитом.
  4. Проявляются симптомы почечных, сердечных, позвоночных заболеваний. Отмечаются сбои в функциональности ЦНС. К суставным проявлениям присоединяются: общая усталость; снижение работоспособности; ухудшение самочувствия (в целом); стремительное снижение веса; лихорадочное состояние (резкое повышение температуры, озноб и т. д.).

Синдром Рейтера – классический вариант реактивного артрита, сочетающий артрит, конъюнктивит и уретрит, вызванные хламидиями. Зачастую, заболевание проходит так же неожиданно, как начинается, через несколько дней или недель.
Однако это не значит, что можно пускать болезнь на самотек.

Чтобы уберечься от рецидива, при первых признаках реактивного артрита следует показаться специалисту и неукоснительно соблюдать все клинические рекомендации.

Лечение реактивного артрита

Алгоритм ведения пациентов с лабораторно подтвержденным реактивным артритом, зависит от места локализации болезни, стадии ее развития и определяется лечащим врачом. В большинстве случаев, назначается следующая терапевтическая программа:

  1. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) – снимают болезненную симптоматику в сочленениях и мягких тканях.
  2. Кортикостероиды (гормональные мази, таблетки или уколы) – результативно снимают воспалительный процесс в сочленениях и прилегающих тканях.
  3. Антибиотики предусмотрены клиническими рекомендациями для лечения инфекционного артрита, вызванного венерическими или вирусными инфекциями. Одновременно с антибиотиками следует принимать «Линнекс» или «Бифиформ», чтобы сохранить кишечную микрофлору.
  4. Антибактериальный «Сульфазилин» назначается при стойкой форме реакционного артрита.
  5. Воспаления глаз лечатся каплями. В тяжелых случаях – кремами, содержащими кортизон.
  6. Воспаления половых органов также лечатся кремами, на основе кортизона.
  7. Реактивная патология, спровоцированная кишечной инфекцией, лечится с помощью специфических антибиотиков, направленных против выявленных бактерий.
  8. После того, как острое воспаление купировано, применяют физиотерапевтические мероприятия: криотерапию, лечебные ванны, грязевые компрессы и т. д.
  9. Лечебная физкультура ускоряет восстановительные процессы, скорее возвращает утраченную подвижность.

После курса лечения пациентам нужно регулярно сдавать лабораторные анализы. Только так можно выявить бактерий-провокаторов и своевременно пресечь рецидив болезни при помощи новой группы антибиотиков и т. д.

Прогноз на выздоровление

После выписки из медицинского учреждения, пациенты могут рассчитывать на следующий прогноз:

  • через полгода признаки патологии проходят (у 20% пациентов);
  • после адекватного лечения реактивная болезнь не возвращается (у 20%);
  • при запоздалом лечении заболевание переходит в хроническое течение (у 25%);
  • у половины пациентов суставное заболевание возвращается спустя время;
  • лишь в 5% случаев тяжелое течение реактивного артрита влечет деформацию сочленений и позвоночника.

Профилактика заболевания

Чтобы свести риск развития ревматического заболевания к минимуму, следуйте рекомендациям специалистов:

  1. Откажитесь от беспорядочной половой жизни.
  2. Соблюдайте интимную гигиену.
  3. Придерживайтесь ЗОЖ (сбалансированный рацион, отказ от вредных привычек, умеренная физическая активность и т. д.).
  4. Не игнорируйте медицинские профосмотры.
  5. Вылечивайте, а не залечивайте все заболевания.

Важно понимать, что позднее выявление или отсутствие лечения реактивного артрита может привести к серьезным последствиям: суставы деформируются и человек станет инвалидом, болевой синдром будет нарастать, функциональность внутренних органов ухудшится и т. д. Чтобы этого не случилось, обращайтесь к специалисту при малейших подозрениях на ревматический недуг и неукоснительно выполняйте его рекомендации.

Источник: https://MedWords.ru/sustavy/artrit/reaktivnyy

Серонегативные спондилоартропатии (реактивный артрит, псориатический артрит)

Серонегативный артрит клинические рекомендации

Диагностические критерии РеА: 
Общепринятых критериев диагности­ки РеА не существует. Разработан проект российских кри­териев, основу которых составляют следующие положения:

– РеА относятся к группе серонегативных спондилоартритов.

– Для диагностики РеА решающее зна­чение имеет временная связь с ост­рой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызываемой определён­ными микроорганизмами.

– Диагноз РеА должен подтверждать­ся лабораторными данными о пере­несённой «триггерной» инфекции.

“БОЛЬШИЕ” КРИТЕРИИ: Артрит (необходимо наличие 2 из 3 ха­рактеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суста­вов (не более 6), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечно­стей.

– Предшествующая клинически выражен­ная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

 – уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед;  энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

“МАЛЫЕ” КРИТЕРИИ: Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatisлибо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseu­dotuberculosis, Salmonellaenteriti­dis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).

Диагноз определённого РеА устанав­ливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «мало­го» критерия. Диагноз вероятного РеА устанавлива­ют при наличии обоих «больших» кри­териев или при наличии первого «боль­шого» критерия и «малого» критерия.

Классификационные критерии спондилоартритов:

Воспалительная боль в позвоночнике. Синовит. Семейный анамнез. Псориаз. Воспалительные заболевания кишечника. Альтернирующая боль в ягодицах. Энтезопатии. Острая диарея. Уретрит (цервицит). Сакроилиит. Диагноз может быть  заподозрен при наличии как минимум одного из первых двух и одного из остальных признаков. Чувствительность составляет 87%, специфичность -87%.

Жалобы и анамнез:  Артрит  преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц   после перенесенной  триггерной (кишечной или урогени­тальной) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут  не выявляться.

  Могут быть стёртые и бессимптом­ные формы заболевания (особенно в случае урогенитального  хламидиоза у женщин).  Часто отмечается  повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, реже высокая лихорадка, общая сла­бость, снижение аппетита, иногда  похудание.

Физикальное обследование:

Поражение суставов

– Несимметричный артрит с поражени­ем небольшого числа суставов преиму­щественно нижних конечностей (глав­ным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перене­сённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.

– Возможно вовлечение и любых дру­гих суставов, но несимметричный ар­трит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число вос­палённых суставов редко превышает шесть.

– Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, од­носторонний), а также (редко) выше­лежащих отделов позвоночника (спон­дилит).

– Поражение энтезисов(места прикреп­ления сухожилий и связок к костям воз­ле суставов, находящихся в этих анато­мических зонах синовиальных сумок).

Наиболее частая локализация энтезитов — область пяток.

– Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-си­нюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

– Поражение слизистых оболочек неин­фекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

– Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, крат­ковременным (несколько дней), одно­сторонним или двусторонним.

– Возможно развитие острого односто­роннего переднего увеита.

– Кератодермия (keratodermableппоrrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локали­зацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

– Поражение ногтей(чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение ске­летных мышц (миозит), периферичес­кой нервной системы (полиневрит).

Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной ин­фекции).

Лабораторные исследования (клиническое значение):

– Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также кон­центрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

– Общий анализ мочи: небольшая пиу­рия как следствие уретрита (при про­ведении трёхстаканной пробы измене­ния преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

– HLA-B27 обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое тече­ние и склонность к хронизации забо­левания.

– Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-ин­фицированных пациентов наблюдает­ся более тяжёлое течение РеА.

– Синовиальная жидкость: неспецифи­ческие изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рых­лый муциновый сгусток, большое ко­личество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в боль­шей степени необходимо для исключе­ния септического артрита и подагры.

выделение триггерных микроорганизмов  классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток); положительные результаты – при использовании иммунологических методов (определение антител  (АТ) к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фраг-ментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); для повышения достоверности результатов этих исследований  –  одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение АГ (АГ)  и AT или AT и фрагментов нуклеиновых кислот).

Инструментальные исследования:

– Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

– В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосус­тавной остеопороз( непостоянный при­знак) поражённых суставов, изменения в области поражённых энтезисов (эро­зии, сопровождающиеся субхондральным

склерозом и костной пролифера­цией, периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).

– При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (поч­ти исключительно в мелких суставах стоп).

Отличительной особенностью рентгено­логических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспа­ления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной про­лиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.

Показания к консультации специалистов:

– Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-венеролог: наличие признаков уроге­нитальной инфекции.

– Окулист: развитие увеита.

Таблица 1- Клинико-лабораторная характеристика реактивного артрита, ревматоидного артрита и  других спондилоартропатий
 

Признак Реактивный  артрит Ревматоидный артрит Другие спондилоартропатии
Поражение суставов Асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей Артрит суставов кисти Псориатический артрит –дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп, анкилозирующий спондилит –  сакроилеиит
Утренняя скованность Не характерна Выражена Скованность в поясничной области
Предшествующяя артриту инфекции (диареи или уретрита)
Подвижность суставов   Ограничена незначительно   Ограничение движений поясничного отдела позвоночника
Рентгенография суставов Энтезопатия  в виде очагов де-струкции  в местах прикрепления связок  к костям Остеопороз, сужение суставной щели, узуры Сакроилеиит и признаки энтезопатии
СОЭ Повышена Повышена Повышена
Ревматоидный фактор Положительный при серопозитивном варианте РА Отрицательный
Эффект от применения НПВП и антибактериальной терапии Базисных протиовоспалительных препаратов Сульфасалазина

 
Перечень основных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: ОАК.  ОАМ. Биохимический анализ крови (креатинин, печеночные трансаминазы, общий и прямой билирубин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, ревмофактор, антистрептолизин,  реакция Райта, Хедельсона).

  Микрореакция на RW. Иммуноферментный анализ (ИФА) на ЗППП  (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции  до госпитализации*. ИФА на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С.

Бактериологический анализ кала на патогенную флору, при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции  до госпитализации**. Флюорография  Рентгенографиясакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов.

Консультации: осмотр уролога/гинеколога всем, по показаниям – консультация дерматовенеролога/инфекциониста, окулиста

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Эхокардиограмма. 2.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. 3.Фиброгастродуоденоскопия. 4.Рентгенография пораженных суставов. 5.Консультация окулиста, уролога/гинеколога, дерматовенеролога.  

I.         Перечень обследований перед плановой госпитализации

  1. ОАК
  2. ОАМ
  3. Микрореакция
  4. Кал на я/глист
  5. ЭКГ
  6. ФЛГ
  7. Сахар, белок, мочевина, билирубин

II.        Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре

  1. СРБ, РФ, фибриноген, белковая фракция, креатинин, АСЛО, АЛТ, АСТ
  2. Реакция Райта – Хеддльсона
  3. УЗИ ОБП + почек
  4. ПЦР на ИППП (хламидии)
  5. R-графия ТБС с захватом илеосакральных областей

 
III.      Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре

  1. Копрограмма, кал на диз. группу
  2. УЗИ простаты, мочевого пузыря
  3. СПИД
  4. ФГДС
  5. ЭхоКГ
  6. Консультация узких специалистов (окулист, уролог, дерматовенеролог)
  7. R-графия пораженных суставов – по показаниям

Примечание: * – в  соответствии с приказом МЗ РК №706 от 12.11.09г на каждый случай заболевания сифилисом, гонококковой и хламидийной инфекцией заполняется  извещение, которое в течение 3 календарных дней высылается в районный (городской) кожно-венерологический диспансер (отделение, кабинет).

С целью предупреждения распространения инфекции, до поступления в стационар  паценты должны быть полностью санированы.
** –  В целях предупреждения возникновения и распространения острых кишечных инфекций (ОКИ), обследование пациентов с подозрением на ОКИ и лечение выявленных ОКИ должно проводиться в соответствии с приказом  МЗ РК №52 от 6.02.

08г. под контролем инфекциониста.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B5%D0%B3%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-%D0%BF%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82/14515

Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации

Серонегативный артрит клинические рекомендации

ревматоидный артрит

диагностика

лечение

базисные противовоспалительные препараты

генно-инженерные биологические препараты

Список сокращений

АБЦ – абатацепт

АДА – адалимумаб

АЛА – анти-лекарственные антитела

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные понрараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ГЛМ – голимумаб

ГТТ – гаммаглутамилтранспептидаза

ГХ – гидросихлорохин

ЗСН – Застойная сердечная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких

ИЛ – интерлейкин

ИНФ – инфликсимаб

и-ФНО-? – ингибиторы ФНОа

ЛЕФ – лефлуномид

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

ОБП – оценка боли пациентом

ООЗП – общая оценка заболевания пациентом

ПМС – проксимальный межфаланговый сустав

ПЯФ – пястнофаланговый сустав

ПЛФ – плюснефаланговый сустав

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ – ритуксимаб

РФ – ревматоидный фактор

СИР – стандартные инфузионные реакции

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СУЛЬФ – сульфасалазин

тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

ТЦЗ – тоцилизумаб

ФНО – фактор некроза опухоли

ЦЗП – цертолизумаба пегол

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

ЭТ – эрготерапия

ЭТЦ – этанерцепт

ACR – American College of Rheumatology

CDAI – Clinical Disease Activity Index

DAS – Disease Activity Index

EULAR – European League Against Rheumatism,

HAQ – Health Assessment Questionnaire

NICE – National Institute for Health and Care Excellence

SDAI – Simplified Disease Activity Index

Термины и определения

  • Недифференцированный артрит (НДА) – воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания.Ранний ревматоидный артрит (РА) – длительность менее 6 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).Развернутый РА – длительность более 6 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010).Клиническая ремиссия РА – отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: – ЧБС, ЧПС, СРБ (мг/%) и ООСЗ меньше или равно 1 или SDAI менее или равно 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).Стойкая ремиссия РА – клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.Противоревматические препараты – противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены – фермента, регулирующего синтез простагландинов.Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.Низкие дозы ГК – менее 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК)Высокие дозы ГК – более 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).Стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – группа синтетических противовоспалительные лекарственные средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.Ревматоидные факторы (РФ) – аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) – аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).Нежелательная лекарственная реакция (НР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам

1.1 Определение

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1].

1.2 Этиология и патогенез

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1,2]. Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.

Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни. Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельнстью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА.

Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE). Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывет в определенной степени на дозозависимый» эффект [1].

Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями. Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным.

Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА.

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы.

Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модицицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLA-DR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухили (ФНО)-?, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов ФНО?, ИЛ4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда залодго до клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-?, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-?, ИФН-?, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела, преимущественно IgG изотипа. Одновременно активирутся тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.). В результате возникает экксудативно-пролиферативное воспаление сионовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующийся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-? и др.) происходит активация осетокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур). При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммуновоспалительные механизмы, а также возникновение иммунокомлексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител (АЦБ, РФ).

1.3 Эпидемиология

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2].

По данным официальной статистики в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,61% от общей популяции. Соотношение женщин к мужчинам — 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40–55 лет.

РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом – ревматоидный васкулит, АА амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и др.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)

M05.0 Синдром Фелти

M05.1 – Ревматоидная болезнь легкого (j99.0 )

M05.2 – Ревматоидный васкулит

M05.3 – Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем

M05.8 – Другие серопозитивные ревматоидные артриты

M05.9 – Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

Другие ревматоидные артриты (M06)

M06.0 – Серонегативный ревматоидный артрит

M06.1 – Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

M06.2 – Ревматоидный бурсит

M06.3 – Ревматоидный узелок

M06.4 – Воспалительная полиартропатия

M06.8 – Другие уточненные ревматоидные артриты

M06.9 – Ревматоидный артрит неуточненный

1.5 Классификация

Клиническая классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.)

1. Основной диагноз:

  1. Ревматоидный артрит серопозитивный
  2. Ревматоидный артрит серонегативный
  3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти
    • Болезнь Стилла взрослых
  4. Ревматоидный артрит вероятный

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/revmatoidnyj-artrit_14250/

Псориатический артрит: клинические рекомендации по лечению 2019

Серонегативный артрит клинические рекомендации

Здравствуйте, уважаемые читатели блога «Медицина и здоровье». На сайте новая тема — Псориатический артрит клинические рекомендации по диагностике и лечению.

Продолжаем рассказывать о ревматических забо­леваниях, которые называют иммуноопосредованными, поскольку помимо суставов и мышц поражают кожные покровы, а также вызывают патологию вну­тренних органов.

Сегодня речь пойдет о псориатиче­ском артрите. Псориатический артрит часто развивается на фоне псориаза, поэтому, полагаю, сначала надо рассказать об этом дерматологическом заболевании. Дело в том, что оба недуга возникают порой практически одновременно.

Более того, псориатический артрит иногда появляется даже раньше основного заболева­ния. Вот почему очень важно правильно диагностиро­вать эти болезни и своевременно начать адекватное лечение.

Причины развития псориатического артрита

Псориаз — заболевание кожи, известное с древних вре­мен. Им страдает в среднем от 2 до 7% населения. Возника­ет одинаково часто у мужчин и женщин, появляется в любом возрасте, но чаще всего в третьей декаде жизни.

Причины заболевания- до сих пор не установлены. Боль­шую роль играют генетические факторы. Псориаз считают «семейной» болезнью: вероятность недуга у детей сослал я- ет 14%, если болен один из родителей, а если оба — до 50%. Высока частота псориаза у родственников первой степени родства.

Обсуждается также роль инфекции, особенно хрониче­ских очагов стрептококковой или стафилококковой инфек­ций, грибковой рода кандида, ретровирусов, вируса имму­нодефицита человека.

Провоцировать недуг могут некото­рые медикаменты — соли лития, бета-блокаторы, антималярийные препараты, нестероидные противовоспалительные средства. Ухудшают течение болезни алкоголь и курение, резкая смена климатических условий. При холодной погоде недуг протекает тяжелее.

Раньше псориаз рассматривали, как болезнь, связанную с нарушением функции эпидермиса (верхнего слоя кожи), однако исследования последних лет показали, что заболевание это — иммуноопосредованное, с вовлечением не только кожных покровов, но и других органов и тканей.

Системность псориаза чаще всего развивается у носителей определенных антигенов HLA — В 27, В 17, В13.

Симптомы псориатического артрита

Признаки псориатического артрита

Болезнь может поражать любые участки кожи, но есть «излюбленные» места — разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, ладони, стопы, волосистая часть голо-1 вы, подмышечные впадины, околопупочная область. Порой процесс принимает распространенный характер.

Вначале возникают мелкие розовые или с синюшным оттенком высыпания округлой формы, покрытые сухими, серебристо-белыми мелко-пластинчатыми чешуйками, которые легко удаляются при соскабливании. В последующем очаги сливаются и покрывают значительную часть тела.

Характерно для псориаза поражение ногтевых пластинок кистей и стоп. На поверхности ногтя появляются точечные углубления, вроде тех, что на наперстке, ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа и утолщается, ноготь — ломкий, серовато-желтого цвета.

Изменяется и околоногтевой валик: становится отечным, воспаленным, болезненным, с гноевидным отделяемым. Распространенное поражение кожи и ногтей — большой психологический стресс, особенно для женщин.

Осложнения, как ахиллесова пята

Кожный псориаз часто осложняется воспалительным процессом в суставах и позвоночнике — псориатическим артритом, который по течению и степени тяжести близок ревмато­идному артриту.

Псориатический артрит (ПсА) входит в группу серонега­тивных спондилоартритов, которая включает анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, воспалительные заболевания кишечника.

Эти болезни объединяет единый генетический маркер HLA-B 27, носительство которого — фактор высокого риска развития воспалительного процесса в позвоночнике.

Среди ученых не стихает дискуссия, является ли псориатический артрит самостоятельным заболеванием. Большинство исследователей придерживается этого мнения, так как псориатическому артриту присущи не только клинические, но и генетические, морфологические, иммунологические осо­бенности.

В большинстве случаев (до 70%) ПсА начинается на фоне кожного псориаза, у некоторых больных одновременно, но почти у каждого пятого поражение суставов опережает появление кожного псориаза от нескольких недель до нескольких лет. При псориатическом артрите оно имеет свои особенности.

В первую очередь это асимметричность вовлечения суставов и в отличие от ревматоидного артрита изменение дистальных (близких к ногтевой пластинке) межфаланговых суставов.

В частности, воспаляются три сустава на одном пальце кисти (стопы) со своеобразной отечностью всего пальца, синюшно-багровой окраской, что получило назва­ние «симптом сосиски».

Дифференцированная диагностика

Другая важная отличительная черта ПсА — воспаление и боль в месте прикрепления связок и сухожилий к кости, осо­бенно в области ахиллова сухожилия и подпяточной области. Характерен остеолиз, то есть разрушение самих суставов, когда кость как бы «расплавляется».

При этом укорачивают­ся ноготь и последняя фаланга пальца. Внешне это приводит к обезображиванию сустава, подвывихам его в разные сто­роны.

Поражение позвоночника тоже асимметричное — как в области крестцово-подвздошных сочленений, так и в разных отделах. Образуются грубые сращения, как пра­вило, односторонние, напоминающие «ручку чайника».

Причем у некоторых пациентов эти сращения без боли. Не исключено также изменение височно-челюстного су­става, которое редко бывает при других ревматических заболеваниях.

Страдают и внутренние органы, но, как правило, при осо­бо тяжелом распространенном варианте кожного псориаза, который протекает с высокой температурой, ознобами, об­разованием трофических язв, увеличением лимфатических узлов, особенно паховых. В процесс могут также вовлекать­ся сердце, печень, почки.

Диагностика и лечение

Препараты для лечения псориатического артрита

Специальных лабораторных показателей для псориаза нет. При ПсА может быть повышение СОЭ, небольшая ане­мия, умеренное увеличение числа лейкоцитов крови.
Лечение псориатического артрита включает терапию псо­риаза и его суставных проявлений.

На всех стадиях заболе­вания используют фототерапию, специальное ультрафиоле­товое облучение с различной длиной волн и прием ретиноидов, препаратов на основе витамина А.

На кожные бляшки наносят мази, содержащие глюкокор­тикоиды (бетаметазон, триамцинолон, гидрокортизон), а также мази, обладающие рассасывающим действием (5-10%-й березовый деготь, нафталан, 1-2%-я салици­ловая кислота).

Для купирования боли назначают препараты с низким ри­ском нежелательных реакций со стороны желудочно-кишеч­ного тракта, сердечно-сосудистой системы, легких. Это мовалис, нимесулид, целекоксиб.

Глюкокортикоиды используют только при высокой актив­ности процесса, тяжелой форме псориаза и стойком ар­трите. Основу терапии ПсА составляют базисные противовоспалительные средства — метотрексат, циклоспорин, лефлуномид, которые назначает ревматолог, с последующим контролем эффективности лечения.

В последние годы — 2016, 2018, 2019 на фоне новых достижений в понимании иммунопатологических процессов, происходящих при ПсА. появились генно-инженерные препараты, в частности, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, апремиласт и ряд других, которые существенно изменили течение заболевания.

Лекарства эти достаточно дорогие, поэтому решение об их назначении принимает комиссия в специализированных ревматологических стационарах.

Клинические рекомендации больному

Что требуется от самого больного, которому поставили диагноз «Псориатический артрит», клинические рекомендации включают нижеследующее.

Прежде всего — соблюдение диеты с исключением алкоголя, копченостей, острой пищи. Сократите потребление соли.

Из овощей отдавайте предпочтение моркови — в ней содержится много витамина А, других полезных веществ, которые ускоряют регенерацию кожи. Готовьте салаты и винегреты, гарниры, ешьте свежую морковь.

Полезна также пряность куркума. Порошок темно-желтого цвета корня куркумы, растения из Юго-Восточной Азии, богат витаминами и минералами, особенно эффективен при псориатическом артрите, так как снимает боль и отечность суставов, а также улучшает состояние кожи.

Добавляйте щепотку куркумы в первые и вторые блюда, горячие напитки.

Для облегчения кожных проявлений псориаза делайте холодные компрессы из отвара ромашки.

Отвар ромашки

Отвар ромашки для лечения псориатического артрита

Готовьте его из расчета 4 ст. ложки цветков ромашки на 0,5 л воды. Кипятите на слабом огне 10-15 минут. Остудите, процедите, долейте до первоначального объема. Смочите в отваре марлю, сложенную в несколько слоев, или хлопчатобумажную ткань необходимого размера.

Приложите к пораженному месту на 15-20 минут. Ничем не покрывайте. Чередуйте с теплым компрессом.

Морковь и сок алоэ

Натрите сырую морковь (количество моркови зависит от площади пораженной кожи), добавьте немного сока алоэ

Перемешайте и нанесите массу на кожу, накройте полиэти­леновой пленкой, хлопчатобумажной тканью, теплым плат­ком или пледом. Держите компресс 15-20 минут, смойте те­плой водой.

Настойка березовых почек

Псориатический артрит лечат настойкой березовых почек

Чтобы уменьшить боль, отечность сустава, используйте для растирания настойку из почек сирени или березы и мазь из травы сабельника, зверобоя.
Залейте 2-3 ст. ложки почек растений 0,5 л водки, настаи­вайте 2 недели в темном месте.

Мазь на основе сабельника

Псориатический артрит лечат мазью сабельника

Для приготовления мази сабельника смешайте 2 ст. ложки измельченного в порошок сырья с 50 г вазелина или детско­го крема, хорошенько разотрите. Храните в темном прохлад­ном месте. Мазь можно сделать из измельченных березо­вых почек в той же пропорции. Смазывайте больные суста­вы 2-3 раза днем и вечером перед сном.

В дополнение к наружному лечению пейте отвар брусники и настой зверобоя.

Отвар листьев брусники

Отвар листьев брусники применяют для лечения псориатического артрита

Измельчите 2 ст. ложки листьев брусники и залейте 2 ста­канами воды. Кипятите на медленном огне 15 минут. Выпей­те отвар в 3-4 приема за 30 минут до еды в течение дня.

Водный настой зверобоя

Настой зверобоя лечит псориатический артрит

Настой травы зверобоя готовьте из расчета 1 ст. ложка сырья на 1,5 стакана кипятка. Дайте настояться и принимайте по трети стакана Зраза в день за 20-30 минут до еды.

Напоследок замечу: в лечении псориатического артрита и профилактике рецидивов очень важен психологический настрой пациента. Поэтому старайтесь избегать нервного перенапряжения, стрессов, депрессивных состояний. Смотрите на жизнь веселее и, как говорят в народе, держите хвост морковкой!

Теперь вы знаете что такое Псориатический артрит: клинические рекомендации по лечению 2019. Крепкого здоровья вам!

Римма БАЛАБАНОВА, профессор, доктор медицинских наук

Источник: https://medicynanaroda.ru/psoriaticheskij-artrit-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-2019.html

ТерапевтТут
Добавить комментарий