Подагра дифференциальная диагностика

Обмен мочевой кислоты

Подагра дифференциальная диагностика

Лекция 6. Доц. Блохин

Дифференциальная диагностика подагры.

Подагра – хроническое заболеваниесвязанное с повышенным содержа­ниемв крови мочевой кислоты и отложением втканях кристаллов натрия урата, чтопроявляется развитием острого артритаи образованием тофу­сов.

Это заболевание известно с глубокихвеков, но врачебных ошибок при диагностикеи лечении встречается много.

Существуе точка зрения, что 1-я стадияподагры это повышенное со­держаниемочевой кислоты в крови, но подагра какзаболевание констати­руется с налличиемартрита. Гиперурикемия без приступаартрита расс­матривается только какгиперурикемия.

Заболевание подагройдостаточно распространенное и в последние15 лет в США увеличилась в 7 раз. У настакже отмечается значительный ростэтого заболевания. Мужчины болеют чащечем женщины в 20 раз.

Первые приступымогут быть в любое время, но чаще после40 лет, хотя могут быть и в 20 и в 70 лет.

Мочевая кислота является конечнымпродуктом расщепления пуринов. Придефиците ферментагипокситин-гуанин-фосфорибозилтрансферразыили повышенной активностью ферментафосфорибозилпирофосфат-синтетазыпро­исходит накопление урата.

Дефицитпервого из этих фементов приводит кобразованию камней в почках, невропатиии выраженной ранней подагре, а его полноеотсутствие – также и к неврологическиманомалиям, хореоате­тозу, спастичности,замедлению умственного развития инавязчивому стремлению к самоповреждению(синдром Леша-Нейхана).

Пурины пищевого происхождения тожевлияют на уровень мочевой кис­лоты вкрови. Заметное повышение мочевойкислоты часто следует за пе­рееданием,особенно если этому сопутствуетупотребление алкоголя.

Эти­ловыйспирт вызывает распад нуклеотидов впечени и увеличивает образо­ваниемолочной кислоты, которая, как и другиеорганические кислоты, блокирует секрециюуратов в почечных канальцах.

Однакодиета со стро­гим ограничением пуриновспособна снизить уровень мочевой кислотыв крови лишь ненамного (примерно на 1мг%).

Запас мочевой кислоты в организме 1грамм, ежедневно выводится и синтезируется650 мг мочевой кислоты. Нормальноесодержание в крови мочевой кислотысоставляет до 0,42 ммоль/л у мужчин и до0,36 ммоль/л у женщин.

Уровень уратов вкрови отражает величину внеклеточногопула уратов, который обновляется одинраз в каждые сутки; треть уратов вы­водитсяс калом, две трети – с мочой.

В норме послетрех дней низкопу­риновой диетысуточная экскреция мочевой кислоты смочой составляет 300-600 мг, а при обычномрационе 600-900 мг. Таким образом, пищаслу­жит источником примерно 450 мочевойкислоты в сутки.

Этиология и патогенез

Причины повышения уровня мочевой кислотыв крови.

1. Повышенное образование мочевойкислоты.

2. Уменьшение выведения мочевой кислотыс мочой.

3. Сочетание этих факторов.

Основные причины нарушения синтезапуринов первичные и вторичные.

Причины вторичной подагры.

1. Истинные полицитемии, вторичныеполицитемии при врожденных “синих”пороках.

2. Острые и хронические лейкозы, миеломнаяболезнь, лимфомы, кар­циномы почек идругие злокачественные опухоли.

3. Гиперпаратиреоз.

4. Псориаз.*

5. Гемоглобинопатии; врожденныегемолитические анемии, пернициоз­наяанемия и др. мегалобластные анемии.

6. Некоторые врожденные деффектыкоагуляции; болезнь Вилленблата.

7. Болезнь Гоше.*

8. Инфекционный мононуклеоз.*

9. Гликогенез I, III, V и VII типов.*

10. Гипоксемия.

11. Значительная перегрузка скелетныхмышц.

12. Избыточное употребление в пищупродуктов богатыми пуринами, злоупотреблениеалкоголем.

* Гиперурикемия без артрита.

Первичная или идеопатическая подагранаследственное заболевание котороепроявляется острым артритом при появленииалиментарного факто­ра (переедание,злоупотребление алкоголем).

Вторичная подагра (см. таблицу)гиперурикемия возникает как про­явлениедругих заболеваний.

Патогенез подагрического артритадостаточно изучен, но многие вопросынеясны. Наличие гиперурикемии приводитк кристаллизации моче­вой кислоты.

Факторы увеличивающие кристаллизациюмочевой кислоты.

– резкое повышение концентрации мочевойкислоты в крови;

– рассасывание тофусов;

– снижение концентрации белка переносчикамочевой кислоты;

– замедление кровотока способствуеткристаллизации мочевой кисло­ты;

– гипоксия;

– быстрая смена теплового режима, особеннопереохлаждение;

– повышение АД;

Кристаллы мочевой кислоты тропные ксиновиальной оболочке соеди­няясь сглобулинами образуют имунные комплексы,которые мигрируют.

Фа­гоциты пытаясьих обезвредить разрушаются и выбрасываютбиологически активные вещества ипровоспалительные цитокины и развиваетсяприступ подагры.

У некоторых животныхимеется фермент уреаза которая расщепля­етмочевую кислоту, у человека этогофермента нет. Сейчас синтезированфермент уреаза, который эффективен приприступе подагры. При приступе эффективентакже колхицин.

Кристаллы откладываются не только всуставах, но и в других орга­нах почках,соединительной ткани, миокарде, мышцах.Поэтому клиника заболевания может бытьсвязана с поражением внутренних органови раз­витием хронической почечнойнедостаточности.

Источник: https://studfile.net/preview/1146558/

Подагрический артрит

Подагра дифференциальная диагностика

Цели лечения:

– Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

– Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией.

– Профилактика и лечение сопутствую­щих заболеваний и осложнений лекар­ственной терапии.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:

– Устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алко­голя.

– Диета. Малокалорийная и низкоугле­водная диета с включением полинена­сыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты

Медикаментозное лечение. Тактика лечения острого подагрическо­го артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА. Для купирования острого приступа по­дагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно). Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита. Эффективное лечение подагрической нефропатии невозможно без целенаправленной борьбы с гиперурикемией. Уменьшение содержания мочевой кислоты в крови является основополагающим фактором базисной терапии заболевания и должно проводиться длительно (иногда постоянно) под контролем уровня урикемии. Воздействие на гиперурикемию включает в себя уменьшение поступления в организм пуринов путем назначения специальной диеты, применения средств, угнетающих синтез мочевой кислоты (урикодепрессоров), увеличивающих экскрецию мочекислых соединений (урикозурических препаратов) и обеспечивающих их химический распад (урикоразрушающих средств).

Перечень основных медикаментов:

Нестероидные противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды 1. Бетаметазон  1  мл, амп 2. Метилпреднизолон 4мг, табл. 3. Метилпреднизолон 250мг,фл.

Средства, влияющие на уровень мочевой кислоты

1.  Колхицин  1 мг, табл 2.  Калия цитрат 1080мг, табл 3.  Аллопуринол 100мг, табл 4.  Лозартан 50мг ,табл.  

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

– При отсутствии противопоказаний сред­ством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: лорноксикам (8 мг 2 раза в день), индометацин (25—50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день),  ацеклофенак 100 мг 2 раза в день, нимесулид (100 мг 2 раза в день).

– Различий по эффективности между НПВП не установлено.

– НПВП более эффективны, чем колхи­цин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

– У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекоменду­ется применять специфические инги­биторы ЦОГ-2 из-за увеличения рис­ка сосудистых осложнений.

КОЛХИЦИН

– Колхицин применяют редко из-за вы­сокой частоты побочных эффектов (ди­арея, тошнота).

– Колхицин не следует назначать паци­ентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.

– Потенциальные показания: неэффек­тивность НПВП или наличие противо­показаний (например, лечение варфарином) для их назначения.  

Тактика применения:

– 0,5-0,6 мг п/о каждый час до купи­рования артрита или появления по­бочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1 -й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.

– В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеопераци­онном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физи­ологического раствора вводят в тече­ние 10-20 мин).

В/в введение кол­хицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судо­роги, сердечная недостаточность).

– Для профилактики обострений арт­рита в начале антигиперурикемичес­кой терапии — 0,5—1,5 мг/сут (ли­цам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу кол­хицина).

– Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

– Применяют при наличии противопока­заний для назначения НПВП и колхи­цина.

– При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) — внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5— 20 мг в мелкие), или метилпреднизолонаацепоната (40—80 мг в крупные суставы, 20—40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5—6 мг).

– При множественном поражении суста­вов — системное назначение ГКС:

– преднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день

– триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повто­рить через 24 ч.

АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯТЕРАПИЯ Антигиперурикемическая терапия эф­фективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролиру­емойгиперурикемией.

Показания: учащение приступов до 2 и более в год; хроническая тофусная подагра.

– На фоне лечения следует поддержи­вать концентрацию мочевой кисло­ты на уровне 780 мкмоль/л у муж­чин и >600 мкмоль/л у женщин,

– суточная экскреция мочевой кис­лоты более 1100 мг,

– проведение цитотоксической тера­пии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

Рекомендации

– Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и посте­пенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уров­ня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не бо­лее 10% от исходного в течение ме­сяца.

– Эффективная доза аллопуринола ко­леблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

– Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.

– При подборе дозы аллопуринола сле­дует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).

– При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к ис­ходному в течение 3—4 дней.

– Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.

УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива  аллопуринолу  у  пациентов  с  нормальной  функцией  почек,  но относительно  противопоказаны  больным  с  уролитиазом.  Бензбромарон  может применяться  у  больных  с  мягкой  и  умеренной  почечной  недостаточностью  у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.  Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол. Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек. Бензбромарон – мощныйурикозурик, эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться при умеренном снижении почечной функции.  Определённым урикозурическим эф­фектом обладает антагонист рецепто­ров ангиотензина II — лозартан. Его применение особенно целесообразно у пациентов с гиперурикемией, индуци­рованной приёмом тиазидных диурети­ков.

Определенным урикозурическим эффектом обладает Уроцит – К (калия цитрат). Его применение целесообразно у пациентов с гиперурикемией, обладает эффективным ощелачивающим действием и усиленнным выделением кристаллов мочевой кислоты.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82/14514

Диагноз и дифференциальный диагноз подагры

Подагра дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз подагры базируется на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования больного. Существенное значение придают наличию характерной клинической картины приступа.

При этом учитывают анамнестические указания на провоцирующее влияние приема обильной пищи и алкоголя, а также нервно-физического напряжения; острый гиперергический характер артрита, внезапность его развития и возникновение по ночам; локализацию начального поражения в области плюсне-фаланговых суставов первых пальцев; эффективность применения колхицина, наличие полной межприступной ремиссии на ранних этапах болезни. Вспомогательную роль играют данные о зрелом возрасте больного (более 40 лет) и его принадлежности к мужскому полу, о семейной предрасположенности к подагре, о богатом пуринами, обильном питании и частых приемах алкоголя, сведения о почечнокаменной болезни с выделением уратов. Определенное значение имеют указания на эффективность лечения средствами, оказывающими преимущественно урикозурическое действие – антураном, бенемидом и т. п.

Клинически дифференциальный диагноз подагры существенно облегчает обнаружение подагрических узелков – тофусов.

Связь последних с подагрой необходимо подтверждать не только характерной их локализацией и внешним видом, но и проведением биопсии (что при соблюдении элементарной асептики совершенно безопасно) с последующим химическим или микроскопическим исследованием содержимого. При этом для качественного определения соединений мочевой кислоты обычно используют мурексидную пробу.

Лабораторно дифференциальный диагноз подагры существенно облегчает обнаружение (особенно неоднократное) гиперурикемии. Для определения мочевой кислоты в крови используют микроспособ по Бенедикту, титрометрическое исследование по Гопкинсу-Фолину, энзимные методики и др.

Перед проведением указанных анализов с целью исключения экзогенных влияний на уровень мочевой кислоты обязательно трехдневное пребывание на диете со значительным ограничением пуринов и жиров. Как установлено, последние в еще большей степени, чем пурины, способны повышать урикемию (Л. Г. Смирнова, Е. А. Кост).

При соблюдении упомянутого условия диагностическое значение приобретает обнаружение в крови более 4 мг% мочевой кислоты. Однако следует иметь в виду, что в межприступных периодах ранней подагры обычно не наблюдается гиперурикемии.

Вот почему существенное диагностическое значение приобретают функциональные пробы, способные обнаружить замедленное выделение экзогенных пуринов, поступающих в организм. С этой целью используют пробу с пуриновой нагрузкой.

У больного, находящегося на трехдневной однообразной диете с ограничением жиров и пуринов, в течение всего этого периода определяют содержание мочевой кислоты в моче (по Гопкинсу-Фолину) и в крови. Затем дают пуриновую нагрузку в виде, например, 400 г жареной телячьей печени. В последующие 5 дней продолжают определять уровень мочевой кислоты в крови и моче.

У здоровых после нагрузки урикемия повышается весьма умеренного +0,2 мг%. В то же время выделение мочевой кислоты с мочой в течение ближайших 2 суток резко увеличивается, а затем нормализуется. При подагре же урикемия нарастает значительнее, до + 2 мг%, однако экскреция мочевой кислоты с мочой увеличивается по сравнению с нормой в меньшей степени и нормализуется через более продолжительный период (до 5 суток). Для проведения указанной пробы можно определять мочевую кислоту только в крови или только в моче.

В числе характерных, хотя и не патогномоничных, рентгенологических признаков подагры следует прежде всего отметить наличие овальных кистовидных просветлений костных структур преимущественно в субхондральных участках и полукруглых краевых дефектов в области эпифизов.

Те и другие образования в пределах кости имеют четкие и гладкие контуры. Происхождение этого симптома связано с тем обстоятельством, что ураты не дают тени при рентгенографии и, таким образом, места их отложения в кости оказываются просветленными.

Четкость же границ подагрического узла обусловлена репаративным уплотнением костной структуры по его периферии.

Сравнительно редко у соответствующих больных даже в далеко зашедших стадиях отмечается диффузный остеопороз. При близком расположении нескольких участков отложения уратов кость, иногда на большом протяжении, приобретает ячеистую структуру.

С увеличением в размерах подагрического узла может наблюдаться истончение и даже некоторое вздутие коркового слоя, предшествующее его разрушению.
Суставные поверхности сочленяющихся костей нередко разрушаются по периферии в связи с отложением уратов.

Однако в одной из них указанный процесс обычно преобладает. Указанные сдвиги обусловливают возникновение характерного для болезни рентгенологического симптома – несоответствия протяженности суставных поверхностей костей, составляющих пораженное сочленение.

Наблюдается при подагре и сужение суставных щелей.

В далеко зашедших стадиях наблюдаются значительная костная деструкция, подвывихи, иногда переломы, редко развиваются анкилозы. В значительной части случаев отмечается, развитие явлений вторичного деформирующего остеоартроза, обусловленного репаративными процессами по периферии суставных поверхностей.

Указанные выше клинико-лабораторные показатели имеют далеко не одинаковое значение для дифференциального диагноз подагры. Наиболее существенные из них были недавно (в конце 1963 г.) выделены Kellgren на Европейском региональном бюро Всемирной организации здравоохранения в качестве диагностических критериев подагры, используемых при массовых обследованиях.

Сюда входят:

  1.  содержание мочевой кислоты в сыворотке, превышающее 7 мг% у мужчин и 6 мг% у женщин, установленное энзимным методом (с помощью уриказы). При этом должен учитываться средний уровень мочевой кислоты в сыворотке у обследуемой группы населения в целом;
  2. наличие подагрических отложений в суставах;
  3. наличие уратовых кристаллов в синовиальной жидкости или отложений уратов в тканях, найденных при химическом или микроскопическом исследовании;
  4. четкие анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами боли). Эти приступы, по крайней мере на ранних этапах, должны характеризоваться внезапным началом острых болей и полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Диагноз подагры считается определенным, если отмечаются два из приведенных выше критериев.
Дифференциальный диагноз подагрического артрита, особенно острого, иногда представляет большие трудности.

В частности, последовательное, а иногда и одновременное поражение нескольких суставов при интермиттирующей форме подагры может напоминать ревматический полиартрит.

Однако отсутствие данных в пользу текущего ревмокардита, относительно скромная роль инфекции в провоцировании обострений болезни и обычно зрелый возраст обследуемых позволяют исключить этот диагноз.

Против острого инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита может говорить то, что последний вообще регистрируется весьма редко, поражает главным образом женщин и протекает, как правило, с выраженным симптомом утренней скованности. Нередко уже после первого его приступа в суставах отмечается резидуальное ограничение подвижности.

Дифференциальный диагноз подагры, в частности острого подагрического артрита, часто следует проводить с рожей. Последнюю удается исключить в связи с обычной нечеткостью границ воспаления, бесполезностью антибактериальной терапии, незаинтересованностью местных лимфатических сосудов.

Диагноз бруцеллезного артрита и других специфических артритов отвергается ввиду отсутствия соответствующей общеклинической картины, эпидемиологических данных, иммунологических показателей, эффективности специфической терапии.

Отсутствие соответствующих анамнестических сведений и наличие клинико-лабораторных признаков, характерных для подагры, позволяют снять диагноз травматического артрита.

Однако следует помнить, что последний иногда может являться провоцирующим фактором в развитии острого подагрического приступа.
Хронически протекающая подагра напоминает подострые и вяло прогрессирующие формы ревматоидного полиартрита.

Однако последние отличаются от нее преимущественным поражением женщин, обычно сопутствующим общим похуданием, выраженностью мышечных атрофии, наличием ревматоидных узелков, характерной ульнарной девиацией кистей, большей склонностью к анкилозированию, весьма частым обнаружением ревматоидного фактора (который при подагре, по данным Coste, выявляется всего лишь в 6% случаев), более значительными глобулиновыми сдвигами и ускорением РОЭ.

Туберкулезный, дизентерийный, гонорейный, сифилитический и другие инфекционные специфические артриты исключаются в связи с отсутствием соответствующих клинико-лабораторных показателей.

Нередко дифференциальный диагноз подагры прихолдится проводить с хроническим деформирующим остеоартрозом.

Этому в немалой степени способствует наличие геберденовских узелков, симулирующих подагрические узелки, а также возрастное сходство больных прогрессирующее ухудшение их состояния, нередкое развитие явлений вторичного остеоартроза в поздних стадиях подагрического артрита.

Однако наличие характерных для подагры клинико-лабораторных показателей, а на ранних этапах болезни отсутствие рентгенологической картины первичного гипертрофического остеоартроза (губовидные разрастания, наличие остеофитов, локализующихся преимущественно вне суставов на боковых поверхностях эпифизов, и т. д.) решают вопрос в пользу подагры.

Подагрические узелки по своему внешнему виду и в связи с наличием в их содержимом небольших примесей извести могут быть приняты за наблюдаемые при кальцинозах поверхностно расположенные узлы.

Тем не менее отсутствие в последних отложений уратов дает возможность четко различать указанные образования.

Гиперхолестеринемический ксантоматоз, сопровождающийся артритами и наличием соответствующих образований – ксантом на веках и в других местах, отличается от подагры тем, что при нем отсутствуют тканевые отложения уратов, острые суставные приступы, задержка выделения мочекислых соединений и т. д.

Диагноз уремии, протекающей с повышением содержания мочевой кислоты в крови и нередким поражением различных суставов, исключается в связи с отсутствием азотемии и соответствующих данных анамнеза и клиники.

Источник: http://ksmu.org.ru/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%B2/%D0%B4%D0%B8%D1%84%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D1%8B

Подагра, симптомы и лечение

Подагра дифференциальная диагностика

Подагра — это разновидность острого артрита, в основе которого лежит накопление в суставе и окружающих тканях мочевой кислоты в виде кристаллов. Как правило, боль при ней появляется в ночное время, но может продолжаться целую неделю. Своевременная диагностика заболевания позволяет избежать тяжелых ее осложнений и устранить мучительные симптомы.

Подагра

Механизм развития подагры

В основе данной патологии находятся нарушения обменных процессов: пуриновый обмен, производство и удаление мочевой кислоты. Различают экзо- и эндогенные пурины, полученные с пищей и выработанные самим организмом.

Данные вещества важны для образования энергии. В результате разрушения пуринов также выделяется мочевая кислота. Человек не имеет особого фермента для ее расщепления.

Мочевая кислота удаляется из организма почками и кишечником.

Формула мочевой кислоты

Нормальное содержание ее в крови человека должно быть менее 6,8 мг/дл. Однако в некоторых ситуациях усиливается процесс образования данного вещества либо снижается интенсивность его выведения. Такое явление в медицине имеет название гиперурикемия.

Причины развития патологии

Различают первичную и вторичную подагру. Основное их различие заключается в причинах развития.

Первичная – развивается в ответ на гормональные сбои либо генетические нарушения. Также развитию данного состояния способствуют нарушение режима питания и избыточное потребление алкоголя.

Вторичная – возникает в результате изменения обменных процессов либо избыточного применения некоторых медикаментов. Причиной развития патологии могут стать такие препараты: аспирин, диуретики, пиразинамид, никотиновая кислота.

Факторы риска

Кроме основных причин развития болезни, существуют факторы, увеличивающие вероятность ее возникновения. К ним относят:

  • возраст старше 40 лет;
  • пол (у мужчин повышается содержание в организме мочевой кислоты с началом полового созревания, у женщин – в период менопаузы);
  • генетическая предрасположенность (считается, что существует наследственный белок, разрушающий пурины);
  • избыточный вес;
  • избыточное потребление алкоголя (это дополнительный резерв пуринов, а также такие напитки усиливают естественное образование уратов и снижают интенсивность работы почек);
  • трансплантация (для предупреждения отторжения органов назначают циклоспорин, который повышает содержание уратов в организме);
  • других патологий.

Развитие болезни на кистях рук

Клиническая картина

Выделяют 4 последовательные стадии формирования патологии.

  1. Латентная гиперурикемия. Этот этап формирования болезни характеризуется отсутствием клинической симптоматики при постепенном повышении в организме уровня мочевой кислоты. Важно понимать, что гиперурикемия переходит в подагру не всегда.
  2. Острый подагрический артрит. На этом этапе уже говорят о подагре как о самостоятельном заболевании. Первичные признаки ее могут проявляться в виде непродолжительных болевых приступов в поврежденном суставе. Выделяют моноартикулярную и полиартикулярную (редко встречается) формы подагрического артрита. Клинически этот этап формирования болезни проявляется так:
    • Сустав и окружающие его ткани сильно болят, пациент мучительно переживает даже малейшие прикосновения к больному месту.
    • Кожа над областью поражения красная, отечная, блестящая и горячая.
    • Больной жалуется на озноб и общую слабость, аппетит снижен.
    • Болезнь проявляется в одном суставе (чаще на ногах), а симптомы обостряются ночью либо под утро.
  3. Межкритический подагрический артрит. Это понятие используется для обозначения подагрических приступов с продолжительным интервалом между ними. Таким образом, после первого приступа второй может последовать через 1-2 года.
  4. Хроническая форма заболевания. Этот этап развития патологии характеризуется образованием тофусов. Тофусы — это накопление мочевой кислоты в виде кристаллов в суставах и окружающих их тканях. Они выглядят как белые или желто-белые узелки и могут прорываться наружу. Наиболее часто тофусы формируются на ногах и руках, ушной раковине, возле позвоночника или сердца.

Хроническая форма заболевания

Диагностические методы исследования

Как правило, диагностика заболевания довольно проста. На основании тщательно собранного анамнеза заболевания и жизни, а также характерных симптомов врач диагностирует ее. Однако есть все же ряд лабораторно-инструментальных методов подтверждения болезни.

  • Анализ межсуставной жидкости – данное исследование считается наиболее точным способом подтверждения подагрического артрита (даже в период ремиссии). Путем пункции больного сустава получают синовиальную жидкость, где обнаруживают мононатриевые ураты.
  • Анализ мочи – исследование способствует ранней диагностике гиперурикемии. При обнаружении количества мочевой кислоты, превышающего норму, больной должен тщательно обследоваться для выявления причины этого. Высокий уровень уратов в моче может свидетельствовать о процессе формирования уратных камней в почках.
  • Определение уровня содержания мочевой кислоты в крови – используется с целью установления гиперурикемии. Однако высокий уровень ее в крови не всегда подтверждает диагноз подагры.
  • Рентгенография – информативна для дифференциального диагноза. Подагра на рентгене может быть видна только на последних стадиях и при наличии тофусов (до их внешнего проявления). Однако другие болезни суставов, имеющие схожие симптомы, могут быть выявлены на рентгеновском снимке.
  • КТ, МРТ, допплерография – считаются расширенными методами выявления тофусов при подагре.

Дифференциальная диагностика

Существует ряд заболеваний, имеющих сходные с подагрой симптомы. Наиболее часто ее можно спутать с септическим артритом и псевдоподагрой. Хроническая форма подагры на руках схожа с ревматоидным артритом.

Псевдоподагра

Это заболевание известно также как кальциевая подагра. Клинически патология очень напоминает подагрический артрит, но имеется ряд особенностей:

  • начинается, как правило, с болей в коленном суставе или других крупных сочленений (пальцы кистей и стоп практически не поражаются);
  • развитие болезни медленное, а обострения бывают чаще осенью (при подагре весной);
  • чаще развивается у пожилых людей (особенно, после операций, травм либо острых болезней).

Специфического лечения псевдоподагра не имеет. Заболевание прогрессирует и приводит к разрушению пораженного сустава. Симптоматически лечить эту патологию нужно так же, как подагру.

Для устранения болевого синдрома и снятия воспалительного процесса эффективны препараты группы НПВП. В период приступов может применяться колхицин.

Для частичного растворения кристаллов назначают карбонат магния.

Ревматоидный артрит

Клинически отличить подагру на руках или на ногах от ревматоидного артрита бывает практически невозможно. Достоверный диагноз в таких случаях может быть поставлен лишь после проведения тщательного лабораторно-инструментального обследования больного и выявления кристаллов мочевой кислоты.

Артроз

У пожилых людей часто развивается остеоартрит пальцев рук. Однако думать о подагре на руках стоит лишь в случае значительного увеличения суставов пальцев кисти.

Остеоартрит пальцев рук

Инфекционный артрит

Ряд инфекционных заболеваний может напоминать подагру. Однако, как правило, инфекция в организме сопровождается повышением температуры тела и признаками интоксикации. Выявление в синовиальной жидкости повышенного уровня лейкоцитов подтверждает септические инфекции.

Стопа Шарко

Данное состояние является осложнением сахарного диабета у больных с периферической диабетической полинейропатией на ногах. Стопа Шарко напоминает подагрический артрит на начальных этапах развития. В результате данной патологии ноги часто деформируются, становятся неустойчивыми, суставы и кости могут трескаться и смещаться.

Бурсит 1-го пальца стопы

Данная патология на ногах развивается тогда, когда первый палец отклоняется в сторону от остальных и начинает тереться об обувь. В результате трения ткани пальца воспаляются, и появляется боль.

Изменение ног при подагре

Лечение подагрического артрита

Приступы подагры и межприступный период имеют различные подходы к лечению. На начальных этапах развития возможно лечение без приема медикаментозных средств.

В таких случаях рекомендуется поддерживать нормальный вес тела и ограничивать продукты, содержащие пурины в большом количестве. Также больным с подагрой не рекомендуется употреблять алкоголь. Показано избегать стрессовых ситуаций.

Лечить подагру медикаментозно нужно с целью снятия воспалительного процесса и устранения боли.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Эффективно устраняют мучительные проявления подагрического артрита. Эти средства доступны в аптеке без рецепта. Чаще всего лечить патологию начинают такими препаратами: ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак, индометацин. От 2 до 7 дней лечения применения высоких доз НПВП избавляют больного от боли. Действие данных средств заметно уже в первые сутки применения.

Кортикостероиды

Эти препараты назначаются пожилым людям и тем, кто не переносит НПВП. В таких случаях назначаются кортикотропин либо глюкокортикоиды, эффективно применяются преднизолон и триамцинолон. Кортикостероиды вводятся в организм больного путем инъекции в больной сустав либо в виде таблеток и уколов при поражении нескольких суставов.

Колхицин

Если лечить подагру этим препаратом, то можно получить хорошие результаты. Однако применение этого медикамента сопровождается рядом побочных эффектов. В таком случае следует снизить дозировку до устранения побочных проявлений. Также препарат имеет ряд противопоказаний, поэтому должен назначаться исключительно врачом.

Уриколитические препараты

Данные средства используются с целью увеличения интенсивности удаления почками мочевой кислоты. Нельзя применять их при хронической форме подагры и недостаточности почек. Такие медикаменты могут быть использованы у больных до 60 лет, не имеющих риска формирования камней в почках и соблюдающих здоровый режим питания. Широко применяются сульфинпиразон, пробенецид.

Аллопуринол

Данный препарат используется у больных с повышенной секрецией мочевой кислоты. В начале применения это средство может спровоцировать повторный приступ подагры. Поэтому аллопуринол в начале лечения должен приниматься вместе с препаратами группы НПВП либо колхицином. Аллопуринол также снижает уровень холестерина.

Фебуксостат

Является одним из новейших препаратов для лечения хронического подагрического артрита. Он дороже аллопуринола, однако эффективнее его.

Пеглотиказа

Еще один новый препарат для лечения тяжелой подагры. Он вводиться в организм раз в 2-4 недели посредством инъекции. Действие препарата направлено на преобразование мочевой кислоты в другую молекулу, что облегчает ее выведение из организма.

Хирургическое лечение подагры

В случае наличия больших тофусов либо их инфицирования, показано хирургическое вмешательство. Проводят также операции по замене больного сустава на искусственный протез.

Хирургическое лечение подагры

Накладывание шины может положительно отражаться на состоянии больного сустава. Чередование тепла и льда позволяет уменьшить выраженность симптомов подагрического артрита.

Профилактика подагры

Состоит профилактика подагры в: соблюдении диетических рекомендаций с ограничением мясных блюд и пива, поддержании нормального веса, умеренном использовании медикаментозных средств, способствующих развитию болезни, и достаточном питьевом режиме.

Источник: https://sustavam.ru/bolezni/podagra-simptomy-i-lechenie/

Дифференциальная диагностика подагры и остеоартроза

Подагра дифференциальная диагностика

Подагра заболевание, вызванное нарушением пуринового обмена в организме и отложением мочекислых соединений в тканях, с преимущественно поражением суставов.

При хронической подагре, помимо хронического артрита, появляются скопления солей мочевой кислоты в тканях (так называемые тофусы) в виде желтовато-белых зёрен, чаще в коже ушных раковин, где они хорошо видны. При вскрытии из тофуса выделяется белая творожистая масса, состоящая из солей мочевой кислоты. Частое проявление хронической подагры — поражение почек, в том числе в виде мочекаменной болезни.

Диагностика: наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

2. максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

3. моноартикулярный характер артрита;

4. гиперемия кожи над пораженным суставом;

5. припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

6. одностороннее поражение суставов свода стопы;

7. узелковые образования, напоминающие тофусы;

8. гиперурикемия;

9. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

10. асимметричное припухание пораженного сустава;

11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

12. отсутствие флоры в суставной жидкости.

При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях, наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче.

Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений.

Рентгеновское исследование также может быть полезно для мониторирования влияния хронической подагры на суставы.

Деформирующий остеоартроз — это хроническое невоспалительное заболевание суставов (суставных хрящей). В его основе лежат преждевременное старение и дегенерация суставного хряща, обусловленные убылью главной составной части хрящевого вещества — протеогликанов.

Чаще поражаются суставы позвоночника, тазового пояса, дистальные межфаланговые суставы кистей (узелки Гебердена), средние межфаланговые суставы кистей (узелки Бушара).

Диагностика деформирующего остеоартроза основана на следующих симптомах:

1. Стартовая боль – боль в самом начале движения

2. Блокада сустава – острейшая кратковременная боль в суставе во время движения (ущемление “суставной мыши” – обрывки ворсинок синовиальной оболочки, подвергнутые кальцификации).

3.Боль усиливается к вечеру, по мере перегрузки пораженного сустава

4. Малая выраженность общих и местно-воспалительных симптомов (в т.ч. воспалительных сдвигов в лабораторных тестах).

5. Рентгенологически: сужение суставной щели, т.к. разрушен хрящ (истончение хряща); подхрящный остеосклероз; деформация суставных поверхностей; остеофиты; кистозные просветления в эпифизах. Ранним рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания — остеофиты — следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща.

Признак Остеоартроз Подагра
пол одинаково часто у М и Ж у М (95%)
начало заболевания постепенное острое, подострое
течение заболевания медленно прогрессирует рецидивирующее, с острыми приступами артрита
локализация межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные суставы преимущественно суставы 1го пальца стопы, голеностопные суставы
узелки Гебердена часто отсутствуют
тофусы отсутствуют часто
рентгенологические изменения линейный остеосклероз, сужение суставной щели, остефиты симптом пробойника (крупные кисты круглой формы)
гиперурикемия отсутствуют характерна
поражение почек отсутствуют часто
СОЭ бывает незначительно ↑ в период приступа резко ↑
в крови мочевой кислоты нормальное увеличено

Дата добавления: 2016-10-22; просмотров: 716 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: https://lektsii.org/7-70386.html

ТерапевтТут
Добавить комментарий