Миастения серонегативная форма

Миастения: новый взгляд на диагностику и лечение

Миастения серонегативная форма

Миастения — это наиболее частое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением нервно-мышечных синапсов, вследствие выработки аутоантител к рецепторам ацетилхолина или к специфическим фермента – мышечноспецифической тирозин-киназы. В результате этого развивается патологическая утомляемость и слабость скелетной мускулатуры, мутации в белках нервно-мышечных соединений могут приводить к развитию врожденных миастенических синдромов.

Эпидемиология

По данным разных исследований, заболеваемость миастенией проявляется от 1,7 до 10,4 случаев на 100 тыс. населения в год, а в США — до 20 случаев на 100 тыс. населения.

Отмечают два пика заболеваемости – ранний (обычно болеют женщины в возрасте до 40 лет) и поздний (обычно поражаются пожилые мужчины).

Партнер проекту Рада молодих вчених Дніпропетровської медичної академії

Распространенность заболевания в течение последнего десятилетия возрастает, главным образом — среди пожилых людей, несмотря на значительный прогресс в диагностике, лечебных подходах и улучшение прогноза заболевания в целом.

Патогенез заболевания

Ключевым нейротрансмиттером, обеспечивающим передачу нервного импульса от пресинаптического нервного волокна к постсинаптической мышечной мембране, является ацетилхолин. Нервные импульсы, достигающие нервно-мышечного синапса, приводят к открытию кальциевых каналов и притоку ионов кальция. Это вызывает выход пузырьков ацетилхолина в синаптическую щель.

Ацетилхолин, связываясь с рецепторами постсинаптической мембраны, способствует открытию натриевых каналов, что ведет к деполяризации, формированию потенциала действия и в конечном итого — к мышечному сокращению.

Ацетилхолин разрушается ферментом холинэстеразой, высвобождающимся в синаптическую щель при участие коллагена Q. Происходит прекращение нервного импульса.

Потеря (блокирование) около 60% рецепторов ацетилхолина приводит к развитию мышечной слабости.

Примерно у 80 — 85% пациентов с генерализованной и почти у половины больных с глазной формой миастении выявляют антитела к рецепторам ацетилхолина (AchR-Ab).

У 5 — 8% пациентов с генерализованной миастенией можно обнаружить антитела к мышечноспецифической тирозин-киназе (MuSK-Ab). При глазной форме эти антитела выявляют крайне редко.

У 50% пациентов с так называемой серонегативной формой миастении удалось обнаружить AchR-Ab при помощи нового иммунологического метода — иммуноферментного анализа (ИФА) на клеточной основе, тогда как при стандартных тестах они не выявляются.

Таким образом, иммунологическая природа миастении не вызывает сомнений. Для выявления антител у остальных «серонегативных» пациентов необходимы новые высокочувствительные методы иммунологического анализа, они требуют дальнейшего изучения иммунопатологических процессов, которые положены в основу заболевания.

Клинические проявления

В типичных случаях миастения начинается со слабости и утомляемости экcтраокулярной мускулатуры. Позже (при генерализованной форме) появляется слабость и патологическая утомляемость мускулатуры конечностей и бульбарных мышц.

При форме миастении, связанной с MuSK-Ab, в симптоматике преобладает вовлечение лицевой, бульбарной, экстраокулярной мускулатуры. Применение антихолинэстеразных препаратов неэффективно.

Отличительной чертой миастении является усиление слабости после перенесенной физической нагрузки (после продолжительной работы мышц). Сухожильные рефлексы, а также чувствительность не изменяются.

Сведения о формах миастении приведены в табл. 1.

К нарастанию мышечной утомляемости и слабости и часто к миастеническому кризису, могут приводит следующие факторы:

  1. Инфекции
  2. Стрессы, травмы, послеоперационный период
  3. Отмена антихолинэстеразных препаратов при отсутствии полного контроля над симптомами
  4. Быстрое введение или повышение дозы кортикостероидов
  5. Нарушение электролитного баланса — гипокалиемия, гипофосфатемия
  6. Анемия
  7. Некоторые лекарственные препараты (гентамицин, пеницилламин, ..- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин и др.).

Диагностика миастении

При подозрении на миастению, всем пациентам следует выполнить прозериновый тест.

Всем пациентам следует провести обследование на антитела к AchR (в настоящее время определение этих антител методом ИФА доступно в Украине).

В случае отрицательного результата пациентам с генерализованной формой миастении следует провести обследование на MuSK-Ab, так как их выявляют в 5 — 8% пациентов (это обследование в Украине выполняют единичные лаборатории). Кроме того, пациентам следует провести игольчатую электронейромиографию.

В 10 — 15% больных развитие миастении ассоциировано с тимомой, поэтому всем пациентам рекомендуется проводит компьютерную томографию органов переднего средостения.

 Клиническая классификация миастении

Клиническими формами миастении являются:

  1. Глазная.
  2. Генерализованная.

Некоторые авторы выделяют дополнительно бульбарную форму, другие относят ее к генерализованной

Фондом миастении Америки (Myasthenia Gravis Foundation of America) была разработана клиническая классификация данной патологии.

 Классификация миастении MGFA

Слабость глазных мышц различного характера и интенсивности. Иногда бывает слабость закрытия глаз, сила всех остальных мышц остается в пределах нормы.

  • Класс II. Легкая мышечная слабость(кроме глазных мышц)

Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной интенсивности.

Преобладает слабость мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры. Иногда проявляется не столь сильной слабостью орофарингеальной мускулатуры.

Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры. Иногда наблюдается не столь выраженное поражение мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры.

Умеренная мышечная слабость

(Кроме глазных мышц)

Преобладает слабость мускулатуры конечностей и / или аксиальной мускулатуры.

Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры.

Выраженная мышечная слабость

(Кроме глазных мышц)

Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной выраженности.

Преобладает слабость мускулатуры конечностей и / или аксиальной мускулатуры. Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной выраженности.

Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры. Может проявляться не столь выраженным поражением мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры.

Интубация, которой сопутствует / не сопутствует механическая вентиляцией, кроме рутинного послеоперационного ведения.

Если используется назогастральный зонда без интубации, больные переходят в класс IVB.

Продолжение следует

Список литературы находится в редакции

В. М. ШКОЛЬНИК, А. И. КАЛЬБУС, А. Н. БАРАНЕНКО, А. В. ПОГОРЕЛОВ

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Источник: https://medprosvita.com.ua/miastenia/

Детская форма миастении (серонегативная). — Студопедия

Миастения серонегативная форма

Начинается около 10 лет или в препубертатном периоде у мальчиков с глазных симптомов, далее присоединяются слабость лицевых мышц, утомляемость в конечностях. Дыхание, речь и глотание не нарушаются. Течение: неуклонно прогрессирующее или ремиттирующее со спонтанными ремиссиями. Может наблюдаться генерализованная форма.

С целью выявления патологиче­ской утомляемости исследуется сила отдельных мышечных групп. Например, больной должен громко считать, длительно жевать, при­седать и вставать.

Данные нагрузочные тесты будут приводить к раз­витию мышечной слабости, которая купируется при проведении прозериновой пробы: подкожное введение 0.05%-1.0 прозерина (результат оценивается через 30 минут).

Обязательно пациентам проводится КТ переднего средостения для выявления тимомы, гиперплазии или атрофии вилочковой железы.

Необходимо помнить, что при миастении могут возникать кризы генерализованной мышечной слабости (миастенические кризы). Важно дифференцировать эти кризы от холинергических, вызванных передозировко антихолинэстеразных (см. таблицу).

Таблица. Дифференциальная диагностика миастенического и холинергического кризов.

Миастенический Холинергический
Конкурентный блок нервно-мышечной проводимости Неконкурентный блок нервно-мышечной проводимости при передозировки АХЭС
Быстрое развитие: часы – минуты Медленное развитие: сутки и более
Мидриаз Миоз + парез аккомодации
Сухость кожи и снижение выделения всех секретов организма Гипергидроз, гиперсаливация
Повышение АД, ЧСС, одышка, ортопноэ Понижение АД, ЧСС
Задержка мочеиспускания Учащенное мочеиспускание
Парез кишечника Диарея, усиление перистальтики кишечника, рвота
Отсутствуют фасцикуляции мышц Генерализованные фасцикуляции мышц, крампи
Введение прозерина вызывает регресс симптомов Введение прозерина вызывает усиление выраженности симптомов
Лечение: – прозерин 0.05%-1.0 п/к, в/в последовательно 3 раза через 30 минут – при отсутствии эффекта→ИВЛ – при тяжёлой форме: пульсотерапия глюкокортикостероидами→1000-2000 мг преднизолона в/в кап/сут; одновременно препараты калия; плазмаферез – замещение 2-3 л плазмы 3р/нед и гемосорбция; иммуноглобулин 2г/кг массы тела/сутки в/в № 2-5 Лечение: 1. Отмена АХЭС 2. Восстановление проходимости дыхательных путей 3. Интубация, ИВЛ

Течение и прогноз зависят от формы миастении, а также от эф­фекта при терапии антихолинестеразными препаратами. Лечение:

1) АХЭС – снижают распад ацетилхолина в синапсах, увеличивают мышечную силу

v Калимин (пиридостигмин) 60мг по ½ табл 3р/д во время еды, можно увеличивать дозу до 1-2 табл каждые 4-6 часов. Действие наступает через 10-30 мин, пик действия через 2 ч, уменьшение эффекта в течение последующих 2 часов

v Прозерин 15-30 мг внутрь или 0.5-1.5 мг п/к для быстрого и кратковременного эффекта (например, перед обедом)

v Галантамин

2) Препараты калия: оротат калия (нестероидный анаболик) до 3-4 г/сут

3) Глюкокортикостероиды при снижении эффекта АХЭС: преднизолон 15-20 мг/сут, увеличивать дозу на 5мг каждые 2-3 дня, положительный эффект наступает в течение 2-6 недель.

Либо 1мг/кг каждый день, при достижении эффекта приём через день. Либо 10-20 мг/нед через день, увеличивать дозу на 10-20 мг /нед, при достижении эффекта уменьшать дозу на 10мг/мес→20-30мг через день→уменьшать дозу на 2.5-5.

0мг каждые 1-2 мес→5-20 мг через день и другие схемы

4) Иммунодепрессанты:

v Азатиоприн 50мг (2мг/кг/сут). Положительный эффект наступает через 6-12 недель, максимальный эффект через 1 год

v Циклоспорин 3-6 мг/кг/сут в 2 приёма каждые 12 часов

v Циклофосфан 3-5 мг/сут внутрь или в/в 5 дней

5) антагонисты альдостерона: верошпирон (калийсбеегающий диуретик) – задерживает калий в организме

6) При отсутствии эффекта от АХЭС, при генерализованной форме миастении, при тимоме или липерплазии вилочковой железы

2. Миастенические синдромы:

Патогенетические основы развития миастенических синдромов:

1) Постсинаптические дефекты: дефицит ацетилхолинэстеразы (АХЭ), врождённая недостаточность синаптических щелей, дефицит и короткое время активации ацетихолиновых рецепторов, аномалии кинетики рецепторов при их достаточном количестве;

2) Пресинаптические дефекты: нарушение ресинтеза ацетилхолина, недостаточность синаптических везикул, сокращение выделения медиатра

миастения новорожденных – наблюдается у детей, рожденных от матерей, страдающих миастенией, в результате трансплацентарной передачи антител к ацетилхолиновым рецепторам.

У детей налюдается слабый крик при рождении, генерализованная гипотония, недостаточно выраженная мимика, трудности при кормлении из-за утомляемости. Хорошо купируется антихоли­нэстеразными средствами (позерин 0.05%-1.

0 п/к перед каждым кормлением) и исчезает к 1 месяцу;

врожденная миастения – предположительно имеет аутосомно-рециссивное наследование, чаще болеют мальчики. К первым симптомам относятся офтальмоплегия, симметричный птоз, может быть лёгкая слабость мимических мышц;

семейная инфантильная миастения – начинается в раннем грудном возрасте с птоза, генерализованной слабости, нарушется кормление, развивается дыхательная недостаточность с апноэ. Сочетается с врождённым артрогриппозом;

миастенический синдром, сочетающийся с гипотонией мышц, гипорефлексией и недоразвитием синаптического аппарата. Встречается редко, боле­ют девочки.

С рождения отмечается диффузная мышечная гипотония с угасанием сухожильных рефлексов, дизрафические черты: асимметричное развитие лица, туловища, молочных жёлез, spina bifida.

В подро­стковом возрасте появляется патологическая мышечная слабость и утомляе­мость, которая снимается прозерином. При электронной микроскопии обнаруживается дисплазия нервно-мышечных синапсов;

миастенические синдромы при интоксикациях – наблюдаются чаще при ботулизме, передозировке антибиотиков, чаще аминогликозидов (неомицин, канамицин, гентамицин, стрептомицин, амикацин), которые снижают чувствительность постсинаптических мембран к ацетилхолину, истощают запасы ацетилхолина; при приёме D – пеницилламина, способствующего выработке антител к ацетилхолиновым рецепторам. На ЭНМГ: симптомы миастении;

миастенический синдром с медленным закрытием ионных каналов в ацетилхолиновых рецепторах скелетных мышц – аутосомно-доминантное наследование.

Проявляется слабостью шейных, лопаточных мышц («свислая голова»), глазодвигательных мышц (офтальмоплегия с диплопией и птозом), возможна проксимальная атрофия мышц, наблюдается непереносимость физических нагрузок. Проба с АХЭС отрицательная (нет реакции на прозерин).

На ЭНМГ: ритмическая стимуляция с частотой 3 Гц вызывает патологическое снижение амплитуды М – ответа. При биопсии мышц: увеличение I типа волокон, пучковая атрофия, агрегация микротрубочек, дефекты конфигурации концевых пластинок;

синдром Ламберта-Итона – паранеопластический синдром со слабостью и утомляемостью проксимальных мышц конечностей при относительной сохранности бульбарных и глазодвигательных мышц. Патогенез: развитие аутоиммунной реакции против пресинаптической мембраны с формированием пресинаптического блока у лиц с определённым статусом гистосовместимости HLA.

Причины:

а) Карцинома

б) Плоскоклеточная опухоль бронхов

в) Нефробластома

г) Ретикулосаркома

д) Опухоль молочной железы

е) Аденокарцинома простаты, прямой кишки

ж) Острый лейкоз

з) Приём препарата неомицина

Чаще блеют мужчины старше 40 лет. Характерен феномен «врабатывания»: уменьшение слабости после физической нагрузки, затем вновь возникает утомление. Сухожильные рефлексы угнетены.

Типичная миопатическая походка (слабость мышц тазового пояса и бёдер). Вегетативные симптомы: ортостатическая гипотензия, гипосаливация, снижение потоотделения, парестезии в конечностях, импотенция.

В крови обнаруживаются антитела к ионным каналам кальция Ca2+.

Лечение: назначаются следующие группы препаратов:

1) антнхолинэстеразные – прозерин. галантамин. калимин;

2) глюкокортикостероиды;

3) антагонисты альдостерона (верошпирон):

4) нестероидные анаболики (оротат калия);

При отсутствии эффекта – тимэктомия.

Источник: https://studopedia.ru/12_146544_detskaya-forma-miastenii-seronegativnaya.html

Клиника миастении

Миастения серонегативная форма

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 19Следующая ⇒

Миастения может возникнуть в любом возрасте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в 2-х возрастных категориях: 20-40 лет (чаще болеют женщины) и 65-75 лет (мужчины и женщины поражаются одинаково часто). Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями и возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Клинические проявления зависят от формы заболевания и стадии её течения (ремиссия или обострение).

Ведущий клинический симптом при всех формах миастении – слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов.

В пользу миастении свидетельствуют:

1. Выраженные колебания симптоматики в течение суток и тот дня ко дню;

2. Раннее асимметричное вовлечение наружных мышц глаз при сохранности зрачковых реакций;

3. Нарастание симптоматики на фоне физической нагрузки (например: усиление дисфагии во время еды, а дисфония – во время беседы) – феномен патологической мышечной утомляемости и феномен генерализации мышечной слабости – например, усиление птоза при нагрузке на мышцы руки;

4. Избирательность вовлечения мышц (сгибатели шеи часто оказываются более слабыми, чем разгибатели, а на руках слабость больше выражена в разгибателях предплечья), что позволяет отличить миастению от астении и истерии;

5. сохранность глубоких рефлексов, отсутствие нарушений чувствительности, тазовых расстройств и амиотрофий.

Частота поражения поперечнополосатых мышц:

глазодвигательные (60-90%),

лицевые (75%),

жевательные (30%),

бульбарные (30%),

мышцы конечностей: руки (77%), ноги (55%),

мышцы шеи и туловища (30%)

Для миастении с ранним началомхарактерно частое вовлечение экстраокулярной (80%) , мимической (92%) и бульбарной (65%) мускулатуры, относительно редкое поражение жевательных (40%) и дыхательных (20%) мышц, а также мышц шеи (30% случаев). У большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей, причём снижение силы в трёхглавой мышце выражено в большей степени (60%), чем в дельтовидной (35% случаев).

У больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы существенно чаще поражаются бульбарная и жевательная мускулатура (80%) , мышцы шеи (65%) и дельтовидная мышца (75% случаев) .

Для серонегативной миастении характерно относительно редкое вовлечение экстраокулярных (10%) и туловищных (35%) мышц, а также более частое поражение бульбарной (90%) и дыхательной ( 65% случаев) мускулатуры.

Характеристика некоторых форм миастении:

Глазная миастения (MGI) – непрогрессирующая форма с поражением только мышц глаз и мышц век. Основными клиническими проявлениями глазной формы миастении являются асимметричный птоз и офтальмопарез, выраженность и ло­кализация которых склонны к изменению.

Имеющие место нарушения функции экстраокулярной мускулатуры носят динамичный характер и изменяются после отдыха или физической нагрузки. Иногда наблюдается миастенический нистагм, усиливающийся после повторных движений глаз­ных яблок. Изолированная глазная форма не представляет опасности для жизни и приводит к умеренной инвалидизации.

В последующем, или заболевание ограничивается поражением глазных мышц, или развивается генерализованная форма. Показательные для генерализованной формы заболевания электрофизиологические, фармакологические и иммунологические критерии диагно­стики могут быть неинформативны при глазной форме миастении.

Иммунологический тест с определением антител к у-субъединице АХР является достоверным подтверждением диагноза при глазной форме миастении.

Нарушение функции глазодвигательных мышц.

Левосторонний птоз.

Бульбарная формамиастении характеризуется развитием слабости мышц мягкого неба, языка, глотки. Больной страдает от нарушений речи, нарушения акта глотания. При этом изменения динамично меняются в течение суток, при различной нагрузке, что отличает данную форму заболевания от истинного бульбарного синдрома.

При краниальной форме миастении в процесс вовлекаются жевательные и мимические мышцы, что приводит к дизартрии, вялости мимики, нарушениям жевания, при этом характерны моложавое лицо и улыбка “рычания” (поднимается верхняя губа, нижняя остается неподвижной).

Миастения. Двусторонний птоз, гипомимия,«улыбка рычания».

Генерализованная миастения взрослых подразделяется на:

– легкую (MGIIа),

– тяжелую (MGII6),

– острую молниеносную (MGIII),

– позднюю тяжелую (MGIV),

– миастению с ранней мышечной атрофией.

IIа и IIб отличаются отсутствием или наличием поражения бульбарных мышц. При III у больного быстро развивается тяжелая мышечная слабость, бульбарные и дыхательные нарушения. К группе IV относятся больные, состояние которых после пребывания в течение 2-х лет в группах I и IIа ухудшилось.

Генерализованная форма представляет собой распространенную слабость мышц.

Начинается все, как правило, с мышц шеи, больному человеку становится трудно удерживать голову, постепенно заболевание переходит на другие группы мышц, начинает проявляться парез мышц конечностей.

У больного нарушается походка, искажается мимика. Отмечается заметное улучшение состояние утром, после дневного сна, после длительного отдыха. Малейшие физические нагрузки порой приводят к выраженной слабости.

Слабость мышц шеи.

Миастенические эпизоды быстро преходящи, интервалы между ними могут составлять от нескольких месяцев до 10-ти лет и более.

Миастеническое состояние (стационарная форма) характеризуется, как правило, быстрым (месяцы) развитием заболевания и последующим многолетним непрогрессирующим течением.

Прогрессирующая форма считается относительно доброкачественной, развивается и прогрессирует достаточно медленно, в отдельных случаях прогрессирование через какое-то время может прекратиться.

Больная, после инъекции 2 мл 0,05%
раствора прозерина.

Наиболее тяжелой является злокачественная форма — с быстрым вовлечением все новых и новых мышц и утяжелением состояния. Несмотря на лечение, больные часто поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, нередко требуют реанимационных мероприятий в связи с дыхательными расстройствами.

У 10-15% больных с клиническими проявлениями миастении отсутствуют антитела к АХР в сыворотке крови. Эти формы гене­рализованной миастении называют «серонегативными».

В настоящее время принято считать, что наиболее специфич­ными для СН-миастении являются антитела к рецепторам мышечной специ­фической тирозинкиназы — MuSK, белкам постсинаптической мембраны, выполняющим роль «организаторов» функционирования целых групп («кла­стеров») АХР.

Их обнаруживают примерно у 35% СН-пациентов и никогда не встречают при СП-миастении, а также других аутоиммунных заболеваниях. Причем уровень этих антител коррелирует с тяжестью течения заболе­вания и значительно уменьшается на фоне иммуносупрессивной терапии, но не меняется после тимэктомии.

В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нару­шения витальных функций, называемые «кризами». Эти состояния, по данным различных авторов, могут наблюдаться у 10-30% больных с миастенией.

Различают миастеническийихолинергический кризы.

Сложности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза.

Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и, соответственно, лечение этих состояний требует разных подходов.

Миастенический криз связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие их комплементопосредованного разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.

Тяжёлые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры.

Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении нескольких часов, а иногда даже минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом.

Появляются тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечнососудистой деятельности в момент криза выражается увеличением ЧСС до 150- 180 в мин и повышением АД до 200 мм рт.ст. В дальнейшем АД понижается, пульс становится вначале напряжённым, затем аритмичным, редким, нитевидным.

Усиливаются вегетативные симптомы – саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

При тяжёлых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков).

Холинергический криз обусловлен избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинэстеразных препаратав. При этом типе криза наряду с развитием генерализованной слабости мышц формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов.

В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежат гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.

Холинергические кризы наблюдают довольно редко (у 3% больных), и развиваются они более медленно, чем миастенические. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинэстеразных препаратов.

В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастают слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приёмами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или пер орального приёма антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия – обычно через 30- 40 мин) , развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства.

Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе.

Помощь при диагностике оказывают различные холинергические проявления, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза.

Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанные выше. Это самый тяжёлый вариант витальных нарушений у больных миастенией.

В литературе комбинированный криз называют ломким (brittle) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приёме антихолинэстеразных препаратов, а с другой – он не переносит их, и его состояние ухудшается после их введения.

Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше.

В клиническом течении смешанных кризов выделяют 2 фазы:

– первая – миастеническая – проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на приём антихолинэстеразных препаратов;

– вторая – холинергическая – характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности краниобульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно.

Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приёма антихолинэстеразных препаратов.

Так, их введение может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние краниобульбарной и дыхательной мускулатуры.

Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно краниобульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов.

В основе диагностики лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявить первую фазу смешанного криза, а также клиническая и электрофизиологическая оценка эффективности введения антихолинэстеразных препаратов.

Важнейший метод дифференциации кризов при миастении – оценка эффективности пробы с введением адекватной дозы антихолинэстеразного препарата.

• При миастеническом кризе проба позитивная, причём полная компенсация двигательного дефекта отмечается у 12%, неполная – у 88% больных.

• При холинергическом кризе проба негативная, однако у 13% больных возможна частичная компенсация.

• При смешанном характере криза наиболее часто (в 80% случаев) отмечают частичную компенсацию, неполную компенсацию выявляют в 20% случаев.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Источник: https://mylektsii.ru/6-16847.html

ТерапевтТут
Добавить комментарий