Международный стандарт лечения остеопороза

Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза

Международный стандарт лечения остеопороза

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [1].

Минимальная травма — падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма [2, 3].

Низкотравматический (низкоэнергетический) или остеопоротический перелом — перелом кости, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев развившийся вследствие остеопороза. Некоторые эксперты предлагают использовать термин патологический перелом, т. е.

перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т. д. Перелом вследствие остеопороза также можно отнести к патологическому перелому.

Однако далее для унификации будет использоваться термин «низкотравматический перелом».

Тяжелый остеопороз — это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом тела позвонка (-ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным денситометрии.

Переломы фаланг пальцев, костей черепа независимо от характера травмы не относятся к переломам вследствие остеопороза.

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [4].

Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20—30 годам. После достижения пика до 35—40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться.

У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависят МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы.

Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровней паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов и т. д.

В целом все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG).

Изменение экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие негативного влияния других факторов приводит к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и, как следствие, переломами при минимальной травме [5].

Эпидемиология и социальное значение остеопороза

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43 и 44% соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [6].

Остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще 20 млн людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [7].

Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [5, 8].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т. д.) [9].

Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели по крайней мере один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [10].

Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [7]. Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человека) в 1992—1997 гг.

, составила 100,9 на 100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100 000) по сравнению с мужчинами (77,0/100 000; р1,2, но –2,0) [85] и у мужчин (n=132; Т-критерий ≤–2,0 в шейке бедра) [86] и была эффективна для повышения МПК и снижения маркеров костного ремоделирования.

Однако официально эти показания не зарегистрированы, и назначение ибандроната при ГКО и остеопорозе у мужчин не прописано в инструкции. Эффективность ибандроната для предупреждения внепозвоночных переломов была доказана математически по данным метаанализов [87, 88].

Золедроновая кислота снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за первый год лечения), переломов бедра и внепозвоночных переломов в течение 3 лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедра, соответствующим остеопорозу [74].

Препарат продемонстрировал противопереломную эффективность для лечения остеопороза у мужчин [89], а также для повышения МПК при ГКО [90].

Пациенты после перелома бедра, получавшие инфузии золедроновой кислоты в течение 3 лет, продемонстрировали лучшую выживаемость и снижение риска новых переломов по сравнению с теми, кто получал плацебо [91].

Кроме того, золедроновая кислота может быть использована для профилактики остеопороза (повышение МПК) у женщин с остеопенией в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии [92].

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (трудности при глотании, эзофагит и гастрит) встречаются при применении пероральных препаратов из группы БФ; внутривенные БФ не оказывают влияния на желудочно-кишечный тракт. Все Б.Ф. выводятся в неизмененном виде почками и противопоказаны пациентам с СКФ ниже 30—35 мл/мин.

Для выявления пациентов группы риска необходимо контролировать уровень креатинина крови до начала лечения [93]. Для внутривенных БФ характерна гриппоподобная реакция (возможно развитие реакции и при приеме таблетированных форм препаратов, но реже) в ответ на введение препарата.

Так, по данным клинического исследования, гриппоподобная реакция (повышение температуры тела, артралгии, миалгии, слабость и т. д.) наблюдалась в 32% случаев после первого введения золедроната, в 7% после второй инфузии и в 2% после третьего введения. Данные симптомы, как правило, исчезают спустя 3 дня после введения БФ [74].

Прием нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, парацетамола) облегчает симптомы гриппоподобной реакции.

На фоне длительного применения БФ для лечения остеопороза были зарегистрированы случаи остеонекроза челюсти. Данное осложнение более распространено при лечении онкологических заболеваний при введении высоких доз Б.Ф.

Риск развития остеонекроза челюсти при лечении остеопороза увеличивается, если продолжительность терапии БФ составляет более 5 лет [94]. К редким осложнениям при длительном лечении БФ (более 5 лет) относятся низкотравматические атипичные переломы бедренной кости.

Часто таким переломам предшествует боль в области бедра и паха, которая может быть двусторонней. При подозрении на атипичный перелом бедра необходимо выполнить рентгенографическое исследование обеих бедренных костей, при необходимости — МРТ [90].

В некоторых случаях при атипичном переломе бедренной кости требуется хирургическое вмешательство, но чаще придерживаются консервативной тактики. При возникновении таких переломов необходимо прекратить лечение БФ, оптимально перевести пациента на анаболическую терапию, в частности, на лечение терипаратидом.

— Гипокальциемия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2017/6/1037596602017061392

Остеопороз

Международный стандарт лечения остеопороза

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» сентября 2016 года

Протокол №12

Остеопороз (ОП)это прогрессирующее  системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и  риску  возникновения  переломов.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 [1]:

Код МКБ-10Код МКБ-9
М80 Остеопороз с патологическим переломом
М80.0-
М80.9
Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников Остеопороз с патологическим переломом, вызванным обездвиженностью Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванным                       нарушением всасывания в кишечнике Лекарственный остеопороз с патологическим переломом Идиопатический остеопороз с патологическим переломом Другой остеопороз с патологическим переломом

Остеопороз с патологическим переломом неуточненный

М81Остеопороз без патологического перелома
М81.0-М81.9 Постменопаузальный остеопороз Остеопороз после удаления яичников Остеопороз,  вызванный обездвиженностью Постхирургический  остеопороз, вызванный нарушением всасывания в   кишечнике Лекарственный остеопороз  Идиопатический остеопороз  Локализованный остеопороз (Лекена) Другие остеопорозы

Остеопороз неуточненный

М82Остеопороз при болезнях, классифицированных
в других рубриках
Остеопороз при множественном  миеломатозе   (С90.0+) Остеопороз при эндокринных  нарушениях (Е00-Е34+) Остеопороз при других болезнях, классифицированных в других рубриках

 
Дата разработки протокола: 2016 год.  

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, эндокринологи, акушеры-гинекологи, травматологи-ортопеды.

 

Категория пациентов: взрослые.

  

Шкала уровня доказательности:

A Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Различают:·          Первичный ОП;·          Вторичный ОП.

Первичный ОП:

·          Постменопаузальный ОП (1-го типа);·          Сенильный ОП (2-го типа);·          Ювенильный ОП;·          Идиопатический ОП. 

Вторичный ОП:

Заболевания эндокринной системы:·          Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко – Кушинга);·          Тиреотоксикоз;·          Гипогонадизм;·          Гиперпаратиреоз;·          Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа);·          Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

Ревматические заболевания:

·          Ревматоидный артрит;·          Системная красная волчанка;·          Анкилозирующий спондилоартрит.

Заболевания органов пищеварения:

·          Резецированный желудок;·          Мальабсорбция;·          Хронические заболевания печени.

Заболевания почек:

·          Хроническая почечная недостаточность;·          Почечный канальцевый ацидоз;·          Синдром Фанкони.

Заболевания крови:

·          Миеломная болезнь;·          Талассемия;·          Системный мастоцитоз;·          Лейкозы и лимфомы.

Другие заболевания и состояния:

·          Иммобилизация;·          Овариоэктомия;·          Хронические обструктивные заболевания легких;·          Алкоголизм;·          Нервная анорексия;·          Нарушения питания;·          Трансплантация органов.

Генетические нарушения:

·          Несовершенный остеогенез;·          Синдром Марфана;·          Синдром Элерса-Данло;·          Гомоцистинурия  и  лизинурия. 
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические  критерии:

При ОП нет характерной ранней клинической симптоматики. Единственным клиническим проявлением являются его осложнения – низкоэнергетические переломы, то есть переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной.

 Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков.

 

Целью обследования пациента на амбулаторном этапе является: выявление факторов риска ОП, факторов риска падений, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного ОП.

  

Жалобы при остеопоротических переломах позвонков:

·          боль в спине: начало боли – от постепенной до внезапной, интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в  разные промежутки времени, эпизодическая или постоянная, связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести, не купируется приемом НПВП;·          уменьшение роста;·          чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;·          «ощущение тяжести» между лопатками;·          необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;·          при свежем переломе тела позвонка: острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость  или  бедро, резко  ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных  движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев. 

Жалобы при переломах других локализаций:

·          выраженная, острая  боль в месте перелома;·          отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;·          нарушение функции поврежденного отдела скелета;·          деформация конечности;·          локальная болезненность при надавливании;·          снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию. 

Анамнез: необходимо уточнить факторы риска развития ОП и переломов, а также факторы риска падений.

Основные факторы риска ОП и переломов костей: 

Модифицируемые факторы риска
 
Немодифицируемые факторы риска
 
Системный прием ГК более трех месяцев (А) Табакокурение (А) Недостаточное потребление кальция (А) Дефицит витамина D (А) Злоупотребление алкоголем (А) Низкая физическая активность (В) Длительная иммобилизация (В)   Возраст старше 65  лет (А) Женский пол (А) Белая (европеоидная) раса (В) Предшествующие переломы (А) Низкая МПК (А) Склонность к падениям (А) Наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А) Гипогонадизм у мужчин и женщин* (А) Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В)

ИМТ

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B7-2016/14950

ТерапевтТут
Добавить комментарий