Грыжа при стоме кишечника

ГНЦК. Кишечные стомы

Грыжа при стоме кишечника

Не смотря на успехи медицины, хирургическое лечение многих заболеваний толстой кишки сопряжено с формированием стом. Такие операции предпринимаются для спасения жизни, когда невозможно поступить другим образом.

К сожалению, из-за роста числа такого рода заболеваний количество стомированных пациентов во всем мире увеличивается.

Известно, что многие пациенты, в силу разных обстоятельств оказавшиеся перед необходимостью жить со стомой, испытывают огромные трудности и проблемы физического и морального характера, ограничивающие обычную жизнедеятельность, приводящие к изоляции от общества.

Однако при своевременном получении специализированной реабилитационной помощи большинство пациентов возвращаются к привычному образу жизни, к работе, активному отдыху, занятиям спортом. Термин “стома” (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела.

Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены. Чаще всего стомы накладывают на кишку или органы мочеотделения.

Кишечная стома – это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначена для отведения содержимого кишечника. Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник не способен функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма. Кишечную стому иногда называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.

Стомы различают:

По месту наложения стомы:

  • ИЛЕОСТОМА – если выведен участок тонкой (подвздошной) кишки
  • КОЛОСТОМА – если выведена толстая кишка

По количеству стволов (концов выведенной кишки):

  • одноствольные
  • двуствольные

По форме выведенной кишки:

  • “столбиком” (выпуклые)
  • плоские
  • втянутые
  • круглые
  • овальные

По прогнозируемой возможности восстановительной операции:

Кишечные стомы разной локализации имеют свои функциональные особенности. Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки.

За сутки по илеостоме происходит многократное выделение жидкого кишечного содержимого с большим количеством переваривающих ферментов, что оказывает раздражающее действие на окружающую кожу. Колостомы: Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом подреберье, формируется из восходящей, слепой кишки.

Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому, обладающим агрессивным воздействием на кожу. Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки.

У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы. Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции – полуоформленный.

Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения, кал и газы отходят спонтанно. Однако, получив необходимые консультации по уходу за стомой и современные калоприемники, пациенты справляются с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанных из газо- и запахонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначен ны только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы и должны быть наклеены сразу после формирования стомы по окончании операции. Эти средства ухода компактны, незаметны под одеждой.

На характер стула и газообразование можно повлиять диетическими мероприятиями.

Осложнения стомы и их профилактика

Нередко стомированным пациентам приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника на брюшной стенке. Эти осложнения могут стать причиной серьезного беспокойства больных, и, как правило, требуют вмешательства медиков.

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Его проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли.

Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой, если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач.

Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Кровотечение из стомы

В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов.

Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно.

Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.

Стеноз (сужение стомы)

Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец пациента. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!

Ретракция (втянутость стомы)

– это расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.

Пролапс (выпадение стомы)

Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки.

Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой.

В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении – немедленно!

Парастомальная грыжа (грыжа в зоне наложения стомы)

– выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также при длительном кашле.

Пациенты даже с небольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж.

Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.

Гипергрануляции в области стомы

Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу.

Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой

Хирургическая реабилитация – важная часть медицинской реабилитации стомированных больных.

Причины, по которым необходимо проведение хирургического лечения стомированных пациентов:

  • развитие осложнений в области стомы, угрожающих жизни пациента, препятствующих нормальному опорожнению кишечника или делающих невозможным использование средств консервативной реабилитации;
  • невозможность для пациента адаптироваться к противоестественному расположению и функционированию кишечника.

В таких случаях единственным методом помощи может быть отсроченная хирургическая реабилитация, направленная на лечение парастомальных осложнений и ликвидацию стом с восстановлением естественного хода кишечника.

Спектр применяемых хирургических вмешательств широк: от бужирования стомы до создания резервуара, имитирующего прямую кишку, и искусственного сфинктера (замыкательного аппарата).

Повторная реконструктивно-восстановительная операция является технически сложным и травматичным вмешательством.

Необходимыми условиями для выполнения реконструктивно-восстановительных и пластических операций являются:

  • настойчивое желание пациента;
  • полная его информированность о характере операции, риске развития осложнений; вероятности сохранения стомы или формирования превентивной стомы, ожидаемом функциональном результате после оперативного вмешательства;
  • сохранность замыкательного аппарата прямой кишки (анатомическая целостность, функциональная полноценность);
  • прогнозируемая длительная продолжительность жизни (онкобольные);
  • отсутствие неустраненного патологического процесса (опухоль, воспаление, стриктура, постлучевые изменения) в отключенных отделах толстой кишки;
  • отсутствие некомпенсированных сопутствующих заболеваний;
  • опыт и квалификация хирурга.

Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться наиболее квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом.

В нашей стране такие оперативные вмешательства проводятся, в основном, в специализированных колопроктологических учреждениях.

Источник: http://www.gnck.ru/reference_stoma.shtml

Парастомальные грыжи: варианты лечения – WETLAB

Грыжа при стоме кишечника

Парастомальная грыжа – это позднее осложнение кишечной стомы, представляющее собой выхождение органов брюшной полости в грыжевой мешок через отверстие в передней брюшной стенке.

Факторы, способствующие образованию парастомальных грыж аналогичные, как и при вентральных грыжах – повышение внутрибрюшного давления и его резкие колебания, избыточные физические нагрузки, погрешности в технике операции и т.д. Заболеваемость парастомальной грыжей составляет от 30% до 50%.

Концевая колостома имеет самую высокую частоту возникновения грыж – 4–48,1%, илеостома – 1,8–28,3%. Следует отличать истинные парастомальные грыжи от ложных. Истинными считают грыжи, когда в грыжевой мешок, помимо кишки, несущей стому, выходят другие органы брюшной полости.

Ложными называют грыжи, когда под кожу перемещается кишка, несущая стому, как правило без формирования грыжевого мешка. Ложные парастомальные грыжи также называют подкожным пролапсом стомы.

Показания к операции:

  1. Неотложные состояния: некроз, ишемия, перфорация, непроходимость.
  2. Переходящая обструкция, язва кожи над грыжей, парастомальная боль.
  3. Трудности ухода за стомой.

Существует три подхода в лечении парастомальных грыж (первые два имеют более историческое, чем практическое значение):

1. Первичная пластика местными тканями. 

Имеет высокую частоту рецидивов и не является долгосрочным решением. Рекомендуется к применению при ущемлении парастомальной грыжи и нарушении кишечной проходимости. Также возможно применение данной методики при случайном обнаружении малой бессимптомной парастомальной грыжи во время операции по поводу другого заболевания.

Производится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до фасции, затем фасция очищается от окружающих тканей по окружности грыжевого дефекта. Грыжевой мешок вскрывается, производится ревизия органов грыжевого мешка и их вправление.

Далее грыжевой мешок иссекается, и фасция над ним ушивается нерассасывающимся шовным материалом на кончике зажима, во избежание повреждения нижележащих петель кишки.

2. Перемещение стомы на противоположную сторону с пластикой грыжи

Имеет более низкую частоту рецидивов по сравнению с первым способом. Как правило, стома перемещается на противоположную сторону живота с пластикой места грыжи сетчатым имплантом.

Операцию транспозиции целесообразно выполнять в случае больших и гигантских парастомальных грыж, когда имеются гнойно-воспалительные осложнения или рецидив рака, требующие обширного иссечения тканей передней брюшной стенки в области стомы.

3. Пластика грыжи с помощью сетчатых имплантов

Наиболее распространенный способ пластики при рецидивирующих парастомальных грыжах.

Существует несколько вариантов расположения импланта: на поверхности апоневроза (on-lay), между мышечно-апоневротическим слоем и брюшиной (sub-lay), замещение дефекта мышечно-апоневротического слоя имплантом (in-lay) или же на внутренней поверхности париетальной брюшины (under-lay). Большинство авторов не рекомендуют к применению методику in-lay и on-lay, в связи с высоким процентом осложнений и рецидивов, склоняясь к применению способов sub-lay и under-lay. Установка сетчатого импланта возможна через лапаротомный или лапароскописекий доступ. Выбирается подходящий размер сетки и вырезается до нужного размера. Затем фиксируется узловыми п-образными швами по окружности. В качестве шовного материала чаще всего применяют PDS или Prolene.

При расположении импланта under-lay существует три наиболее применяемых подхода: keyhole technique – «техника замочной скважины», операция Sugarbaker и sandwich technique.
При использовании keyhole technique сетчатый имплант закрывает дефект в апоневрозе и окружает кишку, создавая подобие «замочной скважины».

Операция Sugarbaker заключается в том, что дефект в передней брюшной стенке со стороны брюшины закрывается сетчатым имплантом, который фиксируется к брюшине таким образом, что ход кишки идёт параллельно передней брюшной стенке и повышение внутрибрюшного давления не только не является фактором риска рецидива, а наоборот, дополнительно фиксирует кишку в тканях передней брюшной стенки.

Sandwich technique является комбинацией двух выше представленных техник. Сначала устанавливается сетчатый имплант по подобию «замочной скважины», который затем покрывается вторым сетчатым имплантом по методу Sugarbaker. Данная методика рекомендуется к применению при больших парастомальных грыжах.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите +

Источник: https://www.wetlab.spb.ru/ru/interesting/parastomalnye-gryzhi-varianty-lecheniya

Mystoma.org – Осложнения колостомы: параколостомическая грыжа

Грыжа при стоме кишечника

Одним из наиболее частых осложнений после операции по формированию стомы является параколостомическая грыжа, иногда сопровождающаяся постоянной болью. Чаще всего она встречается у людей с колостомой, примерно у 30% из числа прооперированных.

Симптоматика грыжи варьируется от ощущения легкого физического дискомфорта из-за боли при растяжении тканей до нарушения проходимости  стомы из-за сдавливания, что может привести к серьёзным, а порой и к угрожающим жизни, осложнениям.

В серьезных случаях выпячивание или видимая опухоль, которую трудно скрыть под одеждой, может причинять стомированным сильные муки, не говоря уже об эстетической стороне дела.

К счастью, грыжу можно удалить хирургическим путем или  научиться  ее «держать под контролем». В данной статье мы рассмотрим основные симптомы наличия грыжи, причины ее возникновения, узнаем о превентивных мерах,  методах лечения и удаления.

Откуда же она берется?

Параколостомическая грыжа – это значительное выпячивание кишечника через мышцы брюшного пресса рядом с местом наложения колостомы.  

«Природа при создании человеческого тела  не наделила его наличием заднего прохода на животе, – говорит доктор Дэвид Е. Бек, председатель департамента хирургии толстой и тонкой кишки, клиника Окснера.

– Создание стомы подразумевает наличие слабости мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки и стенки кишечника.

 Нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать способствует образованию грыжи».

Внутрибрюшное давление создается при чихании, или кашле или при поднятии груза. К другим причинам относятся инфекция, ожирение, неправильно выбранное месторасположение стомы или технические погрешности при операции (слишком большое отверстие в брюшной стенке).

«Если операция проводится в экстренном случае при отекшем и расширенном (увеличенном в диаметре) кишечнике, хирургу приходится делать более широкий просвет в стенках брюшной полости, чтобы вывести петлю на поверхность (при этом не дать развиться ишемии), – говорит доктор Бек. – При заживлении отек спадает и образуется дефект брюшной стенки с более широким каналом, чем необходимо. Шанс развития грыжи при этом повышается».

«Ряд факторов, таких как ожирение, курение, деформации и растяжения (например, из-за подъема тяжестей или нарушения мочеиспускания у мужчин при увеличении простаты), также повышает шансы образования грыжи», – говорит доктор Дэвид П.

О’Брэйн, помощник профессора хирургии, отделение хирургии толстой и тонкой кишки, Медицинский колледж университета Цинциннати.

– «Более того, неправильное местоположение стомы и погрешности во время операции по ее наложению также могут привести к образованию параколостомической  грыжи».

Грыжа может быть не осложненной и осложненной. «Пациенты могут заметить выпячивание в районе стомы, – говорит доктор Бек. –  Это выглядит некрасиво и может помешать нормальному креплению дренажной системы.

Грыжа может передавить толстый или тонкий кишечник, что в свою очередь приведет к возникновению сильной брюшной боли (обычно спастической) и развитию кишечной непроходимости (сопровождаемой тошнотой, вздутием живота, рвотой).

  Если не принять меры, то кишечник может разорваться, произойдет заражение крови, а потом наступит смерть».

Принимаем меры

Как предотвратить появление параколостомической грыжи? Ответить на вопрос нелегко, но есть пара советов, которые могут помочь.
Доктор О’Брэйн советует держать вес в норме, не курить и избегать поднимать тяжести. «Также стому должен делать квалифицированный хирург, специалист по операциям на кишечнике».

Вы, возможно, думаете, что упражнения по укреплению мышц живота могут снизить шансы развития грыжи или помочь тем, у кого она уже есть. Эти упражнения делать не рекомендовано. Мышцы стомированного человека по существу ослаблены, поэтому определенные виды спортивной тренировки, вроде упражнений по приседанию, могут только способствовать образованию грыжи или ухудшить положение дел.

«Нет доказательств того, что силовые упражнения снизят риск развития параколостомической грыжи, – говорит Дженис Колвел, практикующая медсестра, президент Общества медсестер по уходу за стомой, Медицинский центр Чикагского университета.

– Важно помнить, что когда хирург делает просвет в стенках брюшной полости, чтобы вывести кишечник наружу, из-за разрыва тканей мышцы ослабляются.

Нагрузка на них при неправильном выполнении упражнений или подъеме тяжестей может привести к расширению просвета при сильном внутреннем натяжении, таким образом,  появляется грыжа».

Но это не означает, что стомированные люди и те, у кого имеется грыжа, должны бездейственно сидеть дома. Наоборот, для поддержания нормального веса целесообразно вести активный образ жизни.

Большинство стомированных согласятся, что постоянное ношение фиксирующего пояса будет наилучшим способом поддержания грыжи и предотвращения ее дальнейшего роста.

«Пояс поддерживает живот, что увеличивает время износа аксессуаров для стомы, – говорит Бредли Джей Галиндо, президент лаборатории Nu-Hope в Пакоиме, Калифорния. – Ношение пояса помогает снизить внутрибрюшное давление на грыжу, как физически, так и визуально уменьшает ее выпячивание».

«Пояс-бандаж никак не исцелит вас от грыжи, не удалит ее, но, по крайней мере, не даст ей вырасти, – говорит дипломированная медсестра, специалист по уходу за стомой Берил Эванс, президент The Pouch Place в Ноксвиле, Теннесси.

– Так как большинство наших пациентов в возрасте или имеют какие-либо противопоказания по состоянию здоровья, им не рекомендуется делать повторную операцию для коррекции грыжи, так как это достаточно сложная операция». Фиксирующий пояс будет наилучшим выбором для них.
Галиндо объясняет, как следует правильно носить пояс.

«Перед надеванием ложитесь на спину на пару минут, тогда грыжа сможет втянуться настолько, насколько возможно. После этого просуньте мешок через отверстие в поясе так, чтобы он находился поверх бандажа. Затем оберните оставшуюся часть пояса вокруг живота и зафиксируйте крепление застежкой. (Слева направо или справа налево.

) Обычно пояс носят, когда пациент ходит и занимается повседневными делами. В положении лежа или когда стомированный спит, пояс можно не одевать, за исключением случаев, когда есть вероятность подтекания пластины».

Для каждого вида деятельности можно подобрать свой тип пояса. Чтобы не ошибиться в выборе, учитывайте:

  • Брюшной обхват на линии расположения стомы
  • Предпочтительную ширину пояса, чтобы закрыть стому
  • Размер дренажного мешка
  • Расположение колостомы (справа, слева)
  • Материал, из которого изготовлен пояс

По поводу материала Галиндо уточняет: «Эластичный, упругий материал подходит тем, кто не ведет активный образ жизни, имеет чувствительную кожу или живет в холодном климате. Пояса, сделанные из дышащего материала Cool Comfort, подходят людям, занимающимся спортом, кто сильно потеет, живет в жарком климате или в районах с повышенной влажностью».

Что же есть плохого в ношении фиксирующего пояса? «Единственным минусом пояса может оказаться неправильно подобранный размер отверстия для мешка или неподходящая ширина, – говорит Галиндо.

– Если отверстие слишком узкое, мешок может сморщиться или помяться. Если отверстие слишком широкое, дренажная система может распирать  отверстие и не оказывать никакой поддержки. Недостаточно широкий пояс не сможет оказать поддержку грыже.

Если пояс слишком широкий, то он может быть слишком громоздким и объемистым».

Галиндо советует надевать бандаж в положении лежа и всегда иметь при себе запасной пояс. «У нас же всегда имеется в автомобиле запасное колесо для непредвиденных ситуаций, правда? – говорит он. – Самое главное при выборе -подобрать правильный вариант для вас, желательно перед покупкой проконсультироваться с медсестрой или врачом. Неправильно подобранный пояс будет неэффективен».

Диагностика и лечение

О наличии грыжи могут указать явные косметические признаки. «Когда человек сидит или стоит, грыжа у него выпирает, а если лежит, то она втягивается (за исключением случаев невправимой грыжи, когда ей не дают  “уйти обратно” в живот мышцы брюшного пресса, сжимающие её кольцом), – говорит доктор Колвел. – При подозрении на наличие грыжи следует пройти обследование в медицинском центре».

Во время визита к стома-терапевту стомированные проходят полное диагностическое обследование.

«Обследование может включать двуручное исследование пальцами, физикальное обследование, в некоторых случаях прибегают к рентгенографии или компьютерной томографии», – говорит доктор Колвел.

После диагностики специалист обсудит с пациентом способы поддержки грыжи и некоторые аспекты жизни с ней, такие как тщательное пережевывание пищи и достаточный прием жидкости, чтобы стул нормально эвакуировался через отверстие колостомы без образования «закупорок».

Он объяснит способы герметизации дренажного мешка с пластиной и кожным покровом, а также определит, насколько сильно грыжа видна и требуется ли оперативное вмешательство».

Операция по удалению грыжи рекомендована всем больным, кто не имеет медицинских противопоказаний. Существует ряд мер, приняв которые, можно избежать оперативного вмешательства.

«Для этого следует обратиться к гастроэнтерологу и хирургу-специалисту по операциям на кишечнике, – говорит доктор О’Брэйн.

– Правильные подобранные аксессуары и ношение фиксирующего пояса помогут снизить проявление симптомов».

Фиксирующий пояс (бандаж), который можно приобрести в большинстве магазинов медтехники, поддерживает область вокруг стомы и крепление дренажного мешка на стоме, уменьшает выпирание грыжи.

При грыже у пациентов возникают трудности во время крепления аксессуаров на перистомальную поверхность, работа стомы становится весьма непредсказуемой.

При росте грыжи вздутие в области колостомы становится заметнее, эвакуация содержимого кишечника сопровождается то диареей, то протекает очень вяло (испражнения сухие, мелкими шариками), что осложняет крепление мешка.

У некоторых стомированных пациентов при росте грыжи наблюдается появление болей. Пациентам становится тяжелее подобрать одежду, часто приходится брать большие размеры, чтобы скрыть недостаток.

Иногда операции по коррекции грыжи не избежать.

«Параколостомическую грыжу можно ликвидировать несколькими способами, – говорит доктор О’Брэйн. – Сюда входят удаление грыжи без вмешательства на колостоме, наложение сетки внутри стенок брюшной полости и реконструкция с перемещением колостомы на новое место при закрытии первоначального просвета».

Выбор способа устранения грыжи зависит от особенностей случая конкретного пациента. Чаще всего делают перемещение колостомы и накладывают сетку. Как упоминалось  раньше, при удалении грыжи напрямую часто возникают рецидивы ее образования из-за наличия давления внутренних органов на ослабленные мышцы живота.

Опять-таки, места разрыва тканей мышц и соединения их швами до образования рубцов являются «ослабленными». Укрепить ткани брюшной стенки можно введением сеток, в то время как перемещение и реконструкция колостомы может привести к возникновению грыжи заново уже на новом месте.

Терапевты разрабатывают методы по устранению образования грыж и их рецидивов. Возможно, в будущем данная проблема будет решена.

«Ведутся исследования по внедрению так называемого биологического рассасывающегося барьера AlloDerm при формировании стомы, чтобы проследить его влияние на предотвращение образования грыжи, – говорит доктор Бек. – Сетка Alloderm является пористой дермальной матрицей, выращенной из тканей человеческой кожи. Перед массовым использованием  экспериментального материала, однако, предстоит произвести еще много тестов».

До настоящего времени эффективность внедрения сеток при первой операции и снижение риска образования грыж после этого пока не была доказана.

Почему же наиболее предпочтительным является хирургическое удаление грыжи, если известно, что она может заново появиться? Когда грыжа начинает мешать необходимому креплению дренажной системы, становится слишком большой и сопровождается выраженным болевым синдромом, операция неизбежна.

Заключение

Параколостомическая грыжа – осложнение,  сопутствующее операции по формированию колостомы.

Однако с грыжей можно жить, определенными способами снизив клиническое проявление симптомов и ее рост, грыжу можно удалить хирургическим путем или, следуя советам врачей и медсестер, избежать ее возникновения после операции. При реализации новых методик борьбы с возникновением параколостомических грыж не все так плохо, как кажется!

Источник: http://www.mystoma.org/encyclopedia/article/oslozhneniya-kolostomy--parakolostomicheskaya-gryzha

О стомах – стомаинфо.рф – специализированный информационный сайт для стомированных людей, имеющих кишечную стому

Грыжа при стоме кишечника

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ   8(926)265-58-85    EMAIL: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Запись на прием

Немного о нас

“СтомаИнфо.рф – специализированный информационный сайт в России для стомированных людей, имеющих кишечную стому.  Наш информационный сайт клиники колопроктологии Московского Клинического Научного Центра СтомаИнфо.

рф предназначен, в первую очередь, всем пациентам,  перенесшим операцию на кишечнике, результатом которой стало формирование кишечной стомы, а также людям, готовящимся к подобной  операции, и их родственникам.          Наш информационный сайт СтомаИнфо.

рф освещает многочисленные вопросы и проблемы, возникающие у стомированных пациентовв стадии адаптации в послеоперационном периоде, а также людей не имеющих стому, но которым предстоит перенести эту операцию.

Вы найдете ответы на многие интересующие Вас вопросы как жить со стомой, что такое кишечная стома,  что такое илеостомачто такое колостома, каков уход за стомой, как правильно питаться, если у Вас кишечная стома.

 Как вообще вернуться к нормальной и активной жизни не смотря на то, что у Вас есть кишечная стома. Независимо от Вашей ситуации или опыта Вы найдете полезные сведения, моральную поддержку и полезные советы.” 

Так что же такое стома?
Термин “стома” (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела.

Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены.

Стома – это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления всего или части кишечника, или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначенное для отведения содержимого кишечника или мочи.

Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения. Стома лишена и болевых нервных окончаний, поэтому боль не чувствуется. Возникающие болевые ощущения, жжение или зуд могут быть связаны с раздражением кожи вокруг стомы или с усиленной перистальтикой (работой) кишечника.
Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник или мочевой пузырь не способны функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.
Кишечную стому часто называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.
Классифицировать стомы можно по следующим параметрам:
По месту формирования стомы:

   
• ИЛЕОСТОМА – если выведен участок тонкой кишки

    
• КОЛОСТОМА – если выведена толстая кишка

• УРОСТОМА – если выведен мочеточник 

По форме выведенной кишки:

• выпуклые;
• плоские
• втянутые

По количеству стволов:

• одноствольные
• двуствольные

По прогнозу в плане хирургической реабилитации:

• постоянные
• временные

Стома может быть временной и постоянной. Временная стома может быть сформирована в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек).

Также формирование временной стомы может потребоваться для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке – для того, чтобы место хирургического воздействия не травмировалось каловыми массами.

Обычно после закрытия временных стом функционирование кишечника возвращается на прежний уровень.

Стома может быть постоянной или временной. Постоянная стома не может быть ликвидирована в процессе дальнейшего лечения пациента, поскольку отсутствует или необратимо поврежден запирательный аппарат кишечника либо нет возможности оперативно восстановить непрерывность хода кишечника.

Стомы могут быть одноствольными (то есть через отверстие на передней брюшной стенке выводится один ствол кишки) и двуствольными.

Причем последние делятся на петлевые (то есть два ствола находятся в непосредственной близости друг от друга и выведены в одно отверстие) и раздельные двуствольные стомы, когда на передней брюшной стенке имеются два отверстия на некотором расстоянии друг от друга.

В этом случае при использовании средств ухода за стомой калоприемники не должны накладываться друг на друга (даже если расстояние между стомами очень небольшое). При таких стомах один ствол является действующим, через него происходит опорожнение кишечника.

На действующий ствол наклеивается калоприемник. Другой ствол может быть необходим для удаления слизи или лечебных процедур. Его можно прикрыть мини-капом (закрытым мешком минимальной емкости) или марлевой салфеткой.

В зависимости от отдела кишечника, выведенного на переднюю брюшную стенку, различают следующие виды кишечных стом: колостома (при выведении толстой кишки) и илеостома (при выведении тонкой кишки).

Колостома

По месту формирования различают несколько видов колостом: цекостома, асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома. При колостоме опорожнение кишечника происходит обычно 2–3 раза в сутки, стул оформленный (при сигмостоме) или полуоформленный (при других видах стом).

Илеостома

При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно, стул жидкий и едкий. Частой проблемой при илеостоме является понос, который может привести к обезвоживанию и потере электролитов, минеральных веществ и витаминов. Поэтому очень важно потреблять много жидкости.

Уростома

Уростома формируется при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи выполняется через выделенный участок кишечника, к верхнему концу которого подшиваются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. Выделение мочи постоянное и неконтролируемое. При уростоме происходит постоянный отток мочи через стому.

Как изменяется стома

Размер и форма стомы могут меняться. После операции стома обычно отечна, немного кровоточит и имеет ярко-красный цвет. Со временем послеоперационная рана заживает, отек спадает, размер стомы уменьшается, а ее цвет становится красно-розовым.
Через 4–6 недель стома полностью сформируется. Не следует пугаться, если вы заметите, что стома то немного увеличилась, то уменьшилась. Это происходит в результате сокращения или расширения стенки выведенной кишки.
Однако следует регулярно следить за размером стомы. В течение первых 6–8 недель после операции размер стомы необходимо определять еженедельно, а затем ежемесячно в течение первого года. В дальнейшем рекомендуется определять размер стомы каждые полгода.
Измерение стомы необходимо для правильного подбора кало/уроприемников.

Осложнения стомы и их профилактика

Иногда стомированным больным приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника или мочеточника на брюшной стенке. Эти осложнения становятся причиной серьезного беспокойства больных, поэтому остановимся на них подробнее.

Раздражение кожи в зоне сформированной стомы (околостомный дерматит)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Его проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли.

Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой, если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач.

Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация проктолога, стоматерапевта и дерматолога.

Кровотечение из стомы

В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.

Сужение (стеноз)

Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!

Втянутость стомы (ретракция)

Это втяжение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных двухкомпонентных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.

Выпадение стомы (пролапс)

Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки.

Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой.

В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении — немедленно!

Гипергрануляции в области стомы

Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков.

Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу. Проблемы, осложнения и их профилактика у пациентов со стомами мочевых путей (уростомами) аналогичны тем, с которыми сталкиваются больные с кишечными стомами.

Грыжа в зоне формирования стомы

Грыжа в зоне формирования стомы (парастомальная грыжа) – выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы.

Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также придлительном кашле.

Пациенты даже снебольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затрудненияпри пользовании калоприемниками.

Парастомальная грыжа

может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.

Правила использования бандажа:

1. Бандаж надевается в положении лежа.
2. Бандаж надевается поверх калоприемника.
3. Вырезание отверстий в бандаже в проекции стомы абсолютно недопустимо.

Источник: https://xn--80aqkgbepix.xn--p1ai/

Параколостомическая грыжа

Грыжа при стоме кишечника

Параколостомическая грыжа (ПКГ) — это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через патологически сформированные отверстия в области кишечной стомы. Заболевание проявляется периодической или постоянной болью, косметическим дефектом, затруднениями при пользовании калоприемником.

Для диагностики ПКГ проводится физикальное обследование пациента, с целью уточнения диагноза назначается рентгенография пассажа бария и УЗИ. В большинстве случаев показана хирургическая коррекция грыжи с последующим закрытием колостомы или сетчатой аллопластикой.

Небольшие бессимптомные грыжевые выпячивания подлежат консервативному лечению.

Параколостомические (парастомальные) грыжи — наиболее распространенное осложнение после вмешательств по выведению колостомы. Анатомическая особенность ПКГ заключается в том, что одной из стенок грыжевого мешка является стенка выведенной кишки.

В зависимости от техники хирургического вмешательства патологические образования встречаются у 10-60% пациентов. Грыжи, связанные с наложением колостомы, развиваются в 3 раза чаще, чем после илеостомы.

Осложнение в основном возникает у людей старше 75 лет, а также страдающих сопутствующим сахарным диабетом или онкологическими болезнями.

Параколостомическая грыжа

Основным этиологическим фактором формирования грыж признаны гнойно-воспалительные процессы в параколостомической области. Воспаление нарушает процессы заживления раны, способствует формированию спаек в брюшной полости. Образование грыжевого выпячивания невозможно без наличия факторов риска, которые подразделяются на 3 группы:

  • Предрасполагающие. Включают конституциональные особенности человека: недостаточность мышечного каркаса передней брюшной стенки, истощение или ожирение, синдром слабости соединительной ткани. Риск появления параколостомической грыжи повышается у многократно рожавших женщин, которые имеют перерастянутые мышцы живота.
  • Производящие. К ним относят упорные запоры, затрудненное мочеиспускание, приступы мучительного кашля. Эти факторы способствуют внезапному повышению внутрибрюшного давления с дальнейшим выпячиванием органов через параколостомическое отверстие. Такая же ситуация возникает при поднятии тяжестей.
  • Особенности формирования стомы. При выведении кишки через косые мышцы живота частота осложнения превышает 20%, тогда как при проведении через прямую мышцу — до 3%. Вероятность параколостомической грыжи возрастает при формировании слишком большого отверстия в апоневрозе либо при прочной фиксации брюшины к стенке живота.

Механизм развития параколостомической грыжи связан с особенностями операции по формированию кишечной стомы. Традиционные хирургические вмешательства предполагают образование замкнутого пространства между выведенным концом кишки и стенками живота. Этот «карман» по форме напоминает воронку и имеет узкое отверстие, которое направлено в латеральную сторону.

Таким образом, сальник и петли тонкой кишки не могут свободно перемещаться по левому боковому каналу живота, как это происходит в норме.

При повышении внутрибрюшного давления брюшные органы выходят в сформировавшийся карман. Чаще всего грыжевые ворота образуются около латеральной полуокружности колостомы.

Грыжевой мешок постепенно увеличивается, его содержимым могут быть петли толстой и тонкой кишки, большой сальник.

По диаметру образования грыжи подразделяют на небольшие (до 10 см), большие (10-20 см), гигантские (более 20 см).

По отношению к колостоме выпячивания бывают локализованы с одной стороны от выведенной кишки либо имеют кольцевое расположение вокруг стомы.

На основе анатомических особенностей строения грыжевого мешка английский хирург Х.Б. Делвин в 1983 году предложил выделять 4 типа параколостомических грыж:

  • Интерстициальная. Грыжевой мешок локализован между мышцами передней стенки живота. Такие грыжи характеризуются асимметричным увеличением колостомы и цианозом кожи вокруг нее.
  • Подкожная. Выпячивание проходит вблизи стенки толстого кишечника и располагается на уровне подкожной клетчатки. Мышечные слои брюшной стенки в процесс не вовлекаются.
  • Интрастомальная. При данном осложнении подвижные органы живота проникают в выходное отверстие выведенной кишки, но не выпячиваются наружу через колостому.
  • Чрезстомальная. Самый редкий тип параколостомической грыжи, когда органы брюшной полости выходят непосредственно через колостому.

По характеру течения грыжи бывают бессимптомными либо сопровождающимися клиническими проявлениями.

Бессимптомное или малосимптомное течение характерно для образований небольшого размера, которые не нарушают пассаж каловых масс по кишечнику.

Ведущим симптомом параколостомических выпячиваний большого диаметра является боль. Сначала болевые приступы беспокоят при смене положения тела, наклонах, а затем принимают постоянный характер.

Пациенты жалуются на наличие выпячивания в параколостомической зоне, которое болит при надавливании или трении одеждой.

В начале грыжа самостоятельно вправляется в брюшную полость, исчезает в положении лежа. В дальнейшем произвольное или ручное вправление органов становится невозможным.

Характерно постепенное увеличение образования в размерах. Кожа над грыжей имеет обычный цвет и температуру.

Патогномоничное проявление параколостомической грыжи — нарушение ритма испражнения кишечника. У больных с колостомой со временем устанавливается регулярная порционная дефекация 2-3 раза в день. При развитии грыжевого выпячивания частота выделения кала возрастает до 10-20 раз в сутки, усиливается выделение газов. Частые дефекации сменяются продолжительными запорами.

При нарушениях стула возникают трудности в использовании калоприемника, а при больших выпячиваниях это становится практически невозможным. Такие проблемы оказывают серьезное психологическое давление на человека: пациент с параколостомической грыжей становится раздражительным, тревожным. Больные избегают контактов с друзьями и семьей, что еще более усугубляет невротические реакции.

При длительном существовании параколостомической грыжи наблюдается рубцовое сужение выходного отверстия кишки, что сопровождается тяжелой толстокишечной непроходимостью.

Частая травматизация выпячивания провоцирует воспаление в грыжевом мешке, которое заканчивается формированием спаек между кишечными петлями.

Реже наступает выпадение петли кишечника через колостому из-за возрастания внутрибрюшного давления.

Опасным осложнением параколостомической грыжи является ущемление органов в грыжевых воротах, которое вызывает ишемию и некроз участка кишечника.

В результате формируется флегмона, которая постепенно распространяется по всей полости брюшины с развитием гнойного или калового перитонита.

Состояние относят к прогностически неблагоприятным, у ослабленных больных оно нередко заканчивается смертью.

Для постановки диагноза параколостомической грыжи опытному хирургу достаточно произвести физикальный осмотр пациента в горизонтальном и вертикальном положении. Врач обращает внимание на размеры и форму выпячивания, возможность его самостоятельного вправления. Производится пальцевое исследование грыжевых ворот. Чтобы уточнить диагноз, назначают инструментальные методы:

  • Рентгенологическое исследование. Рентгенография пассажа бария по кишечнику в динамике проводится для визуализации содержимого грыжевого мешка, установления анатомических взаимоотношений петель тонкой кишки. На рентгенограммах удается обнаружить признаки спаечного процесса.
  • Сонография. УЗИ параколостомической грыжи — быстрый и неинвазивный способ визуализации органов, которые находятся внутри грыжевого мешка. Методика помогает выявить осложнения — наличие воспалительного процесса и экссудата, спайки между петлями кишечника.

Избежать оперативного лечения возможно при маленьких параколостомических грыжах, которые никак клинически не проявляются. Пациентам подбирают соответствующий калоприемник и детально объясняют особенности его использования. Рекомендуется ограничение физической активности, специальную диету для профилактики запоров. Больные подлежат регулярному диспансерному наблюдению у хирурга.

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к операции служит наличие большой или гигантской параколостомической грыжи, клинических проявлений или осложнений. Хирурги определяют тактику оперативного вмешательства с учетом общего состояния больного и тяжести основного заболевания, по поводу которого накладывалась стома:

  • Закрытие временной колостомы. Во время реконструктивной операции ликвидируется кишечная стома и восстанавливается анатомическая целостность кишечника. Вмешательство обеспечивает хорошие отдаленные результаты, возвращает больных к полноценной жизни.
  • Реконструктивная операция. Зачастую в абдоминальной хирургии прибегают к герниопластике параколостомической грыжи с применением сетчатого протеза, поскольку такая операция имеет минимальный риск рецидива. Реже проводят иссечение грыжевого мешка и реконструкцию колостомы без пластики.

Современные хирургические методики позволяют устранить негативные проявления параколостомической грыжи и значительно снижают вероятность рецидива.

Сочетание оперативных и реабилитационных мероприятий улучшает качество жизни больных, поэтому прогноз благоприятный. Вызывают опасение ПКГ, развивающиеся на фоне опухолевого процесса, которые трудно поддаются лечению.

Профилактика заключается в ликвидации производящих факторов риска.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/paracolostomy-hernia

ТерапевтТут
Добавить комментарий