Артрит грудино ключичного сочленения

Артрозо артрит грудино ключичного сочленения

Артрит грудино ключичного сочленения

Важным соединением верхней конечности с грудной клеткой является грудино-ключичный сустав. Благодаря ему человек поднимает руки вверх или завести ее за голову. Воспаление такого сочленения, артрит, вывих вследствие прямого удара или падения на вытянутые назад локти могут вызвать нарушение его функций и привести к потере работоспособности человека.

Сустав этой части скелета имеет седловидную форму. Движения в нем происходят за счет перемещения одной кости, относительно другой, присутствует возможность совершения поворота ключицы вокруг своей оси.

Снаружи сустав покрыт плотной соединительнотканной капсулой, защищающей его от травм. Внутри расположен соединительный элемент — суставной диск. Он регулирует давление между костными структурами.

Его укрепляет передняя реберная поверхность и грудино-ключичная связка.

Основное назначение сустава — соединение рук с грудной клеткой за счет объединения костей ключицы и плечевого пояса с телом. По форме он является рудиментом.

Все повреждения или травмы, затрагивающие грудино-ключичный сустав, вызывают нарушение качества жизни человека, ограничивая свободу движений. Поэтому любые действия сопровождаются резкой и мучительной болью, онемением и покалыванием руки, плеча или шеи. Кожа над поврежденным участком воспаляется и сильно отекает.

Деформирующий артроз (остеоартрит) – это дегенеративное заболевание суставов. Наиболее часто болезнь поражает коленные, тазобедренные сочленения, а также мелкие суставы кисти и стопы. Однако в процесс могут вовлекаться и менее типичные образования.

Важными для опорных и двигательных возможностей организма являются суставы пояса верхних конечностей – грудино-ключичный и акромиально-ключичный сочленения. При возникновении патологического процесса в этой области, заболевание также нередко затрагивает один или несколько реберно-грудинных сочленений.

Причины

Как и при деформирующем артрозе другой локализации, факторы вызывающие патологию описываемых сочленений, могут значительно отличаться у разных пациентов. Возможные причины остеоартроза:

  • Пожилой возраст.
  • Женский пол.
  • Период менопаузы.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Высокие нагрузки на верхнюю конечность.
  • Травмы соответствующего сочленения.
  • Обменные заболевания.
  • Артриты инфекционной природы.

Перечисленные факторы могут вызвать патологию как в отдельности друг от друга, так и комбинируясь между собой.

Механизм развития

До конца механизмы развития дегенерации не изучены. Под воздействием причины в сочленении возникают следующие изменения:

  • Уменьшается плотность костей, образующих сочленение.
  • Разрушаются внутрисуставные хрящи.
  • Возникает вялотекущий воспалительный процесс в синовиальной полости.

В ответ на подобные механизмы в костной ткани включаются компенсаторные механизмы. Это приводит к возникновению костных выростов – остеофитов. Подобные образования только ухудшают течение болезни.

Симптомы

Клинические проявления болезни в большей степени зависят от вовлечения того или иного сочленения. Однако имеется общая характеристика симптомов артроза:

  • Боль возникает и усиливается при нагрузке и к концу дня.
  • Утренняя скованность не характерна и длится недолго.
  • Нередко боль беспокоит только вначале движения.
  • Имеется ограничение подвижности в том или ином суставе.

Дальнейшие особенности симптоматики следует разобрать отдельно по каждому из описываемых образований.

Грудино-ключичный сустав – это одно из основных сочленений пояса верхней конечности, которое создает прочный и надежный каркас для плечевого сустава, прикрепляющего руку человека к грудной клетке. Несмотря на высокую прочность сочленения, оно одновременно является и очень гибким, что позволяет двигаться ключице, а с ней и всей верхней конечности в трех разных плоскостях.

Благодаря этому суставу, человек может поднять руки вверх, завести их за голову, осуществлять вращательные движения в плечах. Если функция грудино-ключичного сочленения страдает из-за травмы или заболевания, то и движения в плечевом суставе в полном объеме становятся невозможными.

Грудино-ключичный сустав имеет как бы двойное значение. С одной стороны, он ограничивает подвижность в поясе верхней конечности, обеспечивая ее стабильность, а с другой – помогает выполнять руке высокоамплитудные движения.

Анатомия сочленения

Грудино-ключичное сочленение образовано ключичной вырезкой на грудине и грудинным концом ключицы. Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом, который не обеспечивает полной конгруэнтности.

Для справки: конгруэнтность сустава – это полное взаимное соответствие формы суставных поверхностей костей, которые сочленяются между собой. Если поверхность сустава теряет конгруэнтность, то движения становятся зарудненными, а в некоторых случаях и невозможными.

Среди анатомов до сих пор ведутся дискуссии по поводу классификации данного сочленения.

Некоторые специалисты утверждают, что сустав относится к плоским, другие настаивают, что по функции он является шаровидным, третьи причисляют его к седловидным.

Так как для плоского сочленения амплитуда движений слишком большая, а для шаровидного, наоборот, слишком низкая, то мы будет считать, что грудино-ключичный сустав является седловидным, по строению простым и комплексным.

Простой сустав – это тот, который образован не более, чем двумя суставными поверхностями костей.

Комплексный сустав – это тот, который содержит внутри суставной капсулы дополнительные хрящевые компоненты для обеспечения конгруэнтности. В данном случае это внутрисуставной хрящевой диск.

Седловидный сустав – это тот, который образован 2 суставными поверхностями, которые как бы сидят верхом друг на друге. В данном случае движения осуществляются путем скольжения одной кости вдоль другой. Это обеспечивает подвижность в двух взаимно перпендикулярных осях.

Но, как было сказано, движения в грудино-ключичном соединении возможны в 3-х плоскостях (наблюдается еще и небольшая по амплитуде ротация стернального конца ключицы), что и стало поводом для споров ученых. Но, согласно мнению большинства, это сочленение считается все-таки седловидным.

Сверху сустав покрыт плотной капсулой и уплотнен несколькими очень прочными связками:

  1. Грудино-ключичная связка (передняя и задняя), которые укрепляют капсулу сочленения по передней, верхней и задней поверхности. Они широкие, но короткие, могут на своем протяжении вплетаться в соединительную ткань капсулы.
  2. Реберно-ключичная связка начинается от верхнего края первого ребра и прикрепляется к ключичной кости. Она очень плотная, широкая и крепкая. Тормозит повышенную подвижность в суставе кверху и стабилизирует пояс верхней конечности.
  3. Межключичная связка натянута между двумя стернальными концами ключицы над яремной вырезкой грудины. Она ограничивает ненужную подвижность ключицы вниз.

Функции сустава

Анатомические особенности строения грудино-ключичного сустава позволяют осуществлять движения в нем в трех плоскостях:

  • вокруг вертикальной оси (сведение и разведение плеч и лопаток);
  • вокруг сагиттальной оси (поднимание и опускание плеч);
  • вокруг фронтальной оси (вращательные движения в плечах).

Также грудино-ключичный сустав – это единственное сочленение, которое соединяет осевой скелет человека с верхней конечностью.

Стоит отметить, что у человека этот сустав в некоторой степени является рудиментарным, то есть таким, который в процессе эволюции и прямохождения потерял свое функциональные предназначение.

У животных он выполняет куда больше функций, и амплитуда движений в нем очень большая.

В этом парном соединении все типы движений сочетаются с таковыми в акромиально-ключичном и плечевом суставах. Оценить его состояние можно путем осмотра, пальпации и дополнительных методик исследования (рентгенография, МРТ, КТ).

Артрит ключицы, также известный как артрит ключично-акромиального соединения, развивается по нескольким причинам.

Заболевание также может возникнуть на фоне других патологических процессов в организме: дорсопатия, ревматоидный артрит и др.

Строение плеча

Диагностика

Любое консервативное воздействие принято дополнять физиотерапевтическими процедурами: массажем, криотерапией, лазеротерапией.

Массаж ключицы

Народная медицина

  • Немедикаментозное лечение.
  • Применение препаратов.
  • Оперативное вмешательство.

Остановимся на каждом способе поподробнее.

  • Рентгенография сустава.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Компьютерная томография.

Диетотерапия – еще одна непременная составляющая немедикаментозного лечения. Кроме того, показаны:.

Инъекции для снятия болевого синдрома

  • Общий анализ крови – исключает воспалительную, инфекционную патологию.
  • Рентген пораженного сочленения в нескольких проекциях.
  • Магнитно-резонансная томография.

В большинстве случаев обнаружить признаки остеоартроза можно на простой рентгенограмме. Выполняют снимок здорового и больного суставов для сравнения их между собой. На рентгене обнаруживаются остеофиты, сужение суставной щели, другие патологические признаки.

Источник: https://zud1.ru/artroz/artrozo-artrit-grudino-klyuchichnogo-sochleneniya.html

Основные способы лечения артроза грудино-ключичного сочленения, симптомы и профилактика

Артрит грудино ключичного сочленения

Ключица – сочленение пояса верхней конечности, обеспечивающее поддержку для плечевого сустава, выполняющее роль каркаса для него. С помощью этого сочленения осуществляется крепление руки к грудной клетке человека.

Сустав имеет достаточно высокую плотность, однако он очень гибок. Это позволяет ключице поворачиваться одновременно в трех плоскостях. О патологии ключичного сустава, которая в МКБ имеет код 19.

91, рассказано в статье, приведенной далее.

Строение плеча

Анатомия суставов ключицы

Ключичное сочленение – сустав, который образован ключичной вырезкой и грудинным концом ключицы. Гиалиновый хрящ покрывает поверхности костей, однако не обеспечивает полного соответствия формы двух элементов. Это обуславливает тот факт, что со временем движения становятся более затрудненными, а иногда и вообще невозможными.

Природа помогает решить данную проблему доступными ей способами. Внутрисуставный диск, расположенный между двумя костями, прикрепляется к капсуле и разделяет сустав на две части, исключая тем самым трение костей и их деформацию.

Поверхность сустава покрыта плотной капсулой, а также уплотнена довольно прочными связками:

  • грудино-ключичной;
  • реберно-ключичной;
  • межключичной.

Все связки различны по форме и выполняемым функциям, они ограничивают движение ключицы в определенном направлении.

Причины и механизм развития артрозов ключицы

Основная причина нарушения работы сустава – изнашивание сочленения. Такой процесс может происходить в силу интенсивной физической работы человека. Подвержены развитию патологии грузчики, шахтеры, кузнецы. В процессе осуществления своей деятельности представители данных профессий испытывают перегрузки плеча. У них заболевание может развиться даже в достаточно молодом возрасте.

Боль в ключице

Другие причины болезни заключаются в травмировании сустава, деформировать который очень просто. Это не проходит бесследно: человек приближается к остеоартрозу. Полученные растяжения, вывихи, переломы ключицы не должны оставаться без внимания. Обязательным должно быть обращение к врачу и выполнение всех его рекомендаций.

Внимание! При травме ключицы особенно важно в течение некоторого времени соблюдать постельный режим, не перегружать сустав физическими упражнениями.

Лечение

Лечением данной патологии занимается артролог. Специалист этого очень узкого профиля есть далеко не в каждой поликлинике, поэтому подобную проблему помогают решить ортопеды, хирурги, ревматологи.

Лечение артроза акромиально-ключичного сустава может быть как медикаментозным, так и хирургическим, что находится в прямой зависимости от состояния пациента, степени тяжести заболевания и желания больного. Если выбран консервативный путь терапии, то оправданными считаются массаж, гимнастика, физиотерапия, использование лекарственных препаратов и назначение ЛФК.

Медикаментозное лечение

При медикаментозной терапии чаще всего назначают следующие группы средств:

  • хондопротекторы, которые могут частично или полностью восстановить поврежденный хрящ (Глюкозамин, Артра, Алфлутоп, Структум);
  • противовоспалительные препараты (нестероидные), с помощью которых снимается боль, устраняется воспаление (Диклофенак, Ацеклофенак, Наклофен, Напроксен, Индометацин);
  • миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд);
  • лекарства, улучшающие кровообращение в поврежденных тканях (Тентал, Никошпан, Но-шпа).

Любое консервативное воздействие принято дополнять физиотерапевтическими процедурами: массажем, криотерапией, лазеротерапией.

Массаж ключицы

Выбор метода лечения осуществляется, прежде всего, исходя из стадии развития болезни. При артрозе 1 степени достаточно медикаментозной терапии.

При 2 степени показано лекарственное воздействие на пораженную область, и лишь в некоторых случаях оправдано хирургическое вмешательство. При 3 степени чаще всего медикаментозное лечебное воздействие малоэффективно, поэтому основной путь лечения – операционный.

В ходе осуществлении манипуляции происходит замена (как полная, так  и частичная) плечевого сустава.

Важно! На поздних стадиях развития описываемой патологии терапия с помощью медикаментов помогает очень редко. Это значит, что обращение к врачу должно последовать сразу, как только пациент зафиксировал первые признаки болезни и ограничение подвижности в груди.

Процессы, которые происходят в организме при развитии артроза, невозможно обратить вспять. Следствием заболевания становится развитие патологических процессов в других органах и системах организма, нарушение двигательной активности пациента, снижение качества его жизни.

Основные способы лечения артроза грудино-ключичного сочленения, симптомы и профилактика

Ключица – сочленение пояса верхней конечности, обеспечивающее поддержку для плечевого сустава, выполняющее роль каркаса для него. С помощью этого сочленения осуществляется крепление руки к грудной клетке человека.

Сустав имеет достаточно высокую плотность, однако он очень гибок. Это позволяет ключице поворачиваться одновременно в трех плоскостях. О патологии ключичного сустава, которая в МКБ имеет код 19.

91, рассказано в статье, приведенной далее.

Строение плеча

Инфекционный артрит грудино-ключичного сочленения: хирургический взгляд на проблему

Артрит грудино ключичного сочленения

Инфекционный артрит грудино-ключичного сочленения (ГКС) является редким хирургическим заболеванием. Его частота среди артритов другой локализации составляет менее 1% [1, 2, 10, 16].

Особенности анатомического строения этой области, полиморфизм клинических проявлений, обусловленный многообразием вариантов течения патологического процесса, нередко становятся причиной диагностических ошибок [2, 5, 7, 16].

Еще одной причиной частых диагностических трудностей является недостаточная информированность хирургов об этом заболевании и об особенностях его течения [23, 28].

При первичном обращении больного за медицинской помощью, особенно при подостром течении процесса, в дифференциально-диагностическом ряду чаще всего оказываются заболевания нехирургического профиля, такие как синдром Титце (заболевание из группы хондропатий, сопровождающееся асептическим воспалением верхних реберных хрящей), ревматоидный артрит, остеоартроз, метастатическое опухолевое поражение сустава [1, 2, 7, 18]. Среди хирургических заболеваний, под маской которых может протекать инфекционный артрит ГКС, чаще всего встречается шейный или надключичный лимфаденит, флегмона или киста шеи [1, 2, 27]. Запоздалая диагностика может приводить к прогрессированию заболевания с вовлечением в патологический процесс первого реберно-грудинного сочленения, средостения, клетчаточных пространств шеи [1, 17, 23].

Инфицирование ГКС чаще происходит гематогенным путем, причем нередко артрит ГКС наблюдается у больных с транзиторным или постоянным иммунодефицитом, например вследствие онкологического заболевания, сахарного диабета, длительного приема кортикостероидов, ВИЧ-инфекции [6, 11, 13, 15].

В ряде случаев развитию воспалительного процесса предшествуют незначительная травма, переохлаждение, катетеризация подключичной вены, введение наркотических препаратов в вены верхней конечности наркоманами [4, 12, 20, 21].

Довольно редко причиной воспалительного процесса в ГКС являются специфические инфекции: сифилис, туберкулез, сальмонеллез, бруцеллез [2, 6, 9, 19]. Гнойное воспаление ГКС может возникать при сепсисе [6, 23].

Единичные наблюдения развития артрита ГКС описываются и при хронических аутоиммунных заболеваниях с поражением кожи [4, 26]. Иногда заболевание развивается спонтанно на фоне полного благополучия [10, 11, 16, 22].

ГКС характеризуется рядом анатомических особенностей, во многом определяющих клиническое течение заболевания. Суставная полость ГКС довольно мала и окружена плотными связками, капсула сустава имеет небольшие возможности для растяжения [1, 14].

Все это способствует сравнительно быстрому распространению инфекции за пределы сочленения, приводя к формированию параартикулярных флегмон и вовлечению в патологический процесс грудины, первого грудинореберного сочленения, средостения, находящихся в непосредственной близости от первичного очага инфекции [1, 2, 14, 25].

Как правило, поражение ГКС является односторонним процессом, однако в 2—5% наблюдений встречается двустороннее поражение [8, 21, 24].

В развитии инфекционного артрита ГКС может принимать участие как грамположительная, так и грамотрицательная флора, наиболее часто встречается золотистый стафилококк [3, 6, 20, 24].

За 7-летний период (2008—2014 гг.) на стационарном лечении в клинике находились 18 больных в возрасте от 27 до 88 лет с инфекционным артритом ГКС. Преобладали мужчины — 11 больных. Средний возраст больных около 50 лет.

Был выявлен ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса: переохлаждение (5 больных), физическая нагрузка в сочетании с тупой травмой (4), лучевая терапия по поводу невуса (1), наркомания (1). У 2 больных поражение ГКС было проявлением сепсиса с множественными гнойными очагами.

Двое больных артритом ГКС страдали сахарным диабетом тяжелого течения. При этом у большинства больных (у 6) нам не удалось выявить значимых факторов риска возникновения заболевания. Они были госпитализированы с картиной впервые возникшего острого воспалительного процесса в области ГКС.

Оставшиеся больные имели анамнез заболевания от 2 мес до нескольких лет и были госпитализированы с картиной хронического воспаления, в том числе с формированием гнойных свищей. У одного больного отмечено двустороннее поражение.

Клиническая картина артрита ГКС складывается из местных и общих признаков воспаления.

Среди местных симптомов наиболее постоянными являются боль и отек мягких тканей, часто распространяющийся на шею и переднюю грудную стенку, что может затруднять диагностику.

Гиперемия кожи — поздний симптом и обычно свидетельствует о переходе гнойного воспаления за пределы ГКС с формированием флегмоны. Общие признаки воспаления могут варьировать от минимальных до тяжелого системного воспалительного ответа.

Картина острого серозного артрита наблюдалась у 2 больных. В 10 наблюдениях выявлен панартрит с формированием параартикулярной флегмоны.

У 6 больных имелся остеоартрит с гнойными параартикулярными осложнениями, самым тяжелым из которых был передневерхний медиастинит.

Последние 6 больных длительное время лечились самостоятельно или амбулаторно и на момент госпитализации находились в тяжелом состоянии с выраженной картиной гнойно-воспалительного процесса в области ГКС и множественными затеками.

Клиническая диагностика заболевания во всех наблюдениях дополнялась инструментальной. Информативность традиционно применяемой обзорной рентгенографии невелика не только на начальной стадии, но и при формирующихся костно-деструктивных изменениях.

Ценность радиоизотопной сцинтиграфии максимальна в первые дни заболевания, когда еще отсутствуют не только разрушения костных структур, но и распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет диагностировать периартикулярный отек тканей, а также формирующиеся гнойные затеки (в средостение, на шею, грудную стенку).

Информативность компьютерной томографии (КТ) связана с возможностью детальной диагностики остеодеструкции, что чрезвычайно важно при определении объема хирургического вмешательства. Пункция сустава не всегда информативна из-за небольших размеров его полости.

Лечение больных инфекционным артритом ГКС проводили в соответствии с общими принципами лечения хирургической инфекции в зависимости от стадии заболевания. При серозном артрите лечение было консервативным и включало антибактериальную терапию и физиотерапевтические процедуры.

При формировании параартикулярной флегмоны больных оперировали в экстренном порядке. Выполняли вскрытие флегмоны, некрэктомию, дренирование ран. Гнойные затеки в средостение, на шею, грудную стенку определяли необходимость расширения объема хирургического вмешательства.

Удалению подлежали и костные секвестры. Раны дренировали тампонами с антисептиками или мазями на полиэтиленоксидной основе. Резекцию ГКС выполняли у больных остеоартритом через 2—3 мес после стихания острых воспалительных явлений.

Подобным образом в плановом порядке были оперированы 4 больных, госпитализированных с картиной острого воспалительного процесса.

Анализ историй заболевания больных гнойным артритом ГКС свидетельствует о существенных диагностических трудностях, причем не только на ранней стадии заболевания, но и при распространении воспалительного процесса на окружающие ткани.

Сложность диагностики заболевания определялась двумя основными причинами: редкостью заболевания и недостаточным знакомством с ним специалистов.

В большинстве наблюдений заподозрить патологический процесс в ГКС было возможно еще при клиническом обследовании больного, а такие инструментальные методы диагностики, как КТ, МРТ и остеосцинтиграфия, позволяют установить стадию заболевания и распространенность патологического процесса на окружающие ткани (рис. 1). Обследование госпитализированных больных показало, что такой традиционный метод диагностики заболеваний костей и суставов, как обзорная рентгенография, малоинформативен. Методом выбора инструментальной диагностики поражения ГКС стала мультиспиральная КТ с мультипланарными и трехмерными реконструкциями изображения (рис. 2, 3). Исследование должно незамедлительно выполняться при госпитализации таких больных в отделение гнойной хирургии. Высокой информативностью в диагностике этого заболевания обладает МРТ.

Рис. 1. Компьютерная томограмма с мультипланарной реконструкцией изображения.

Рис. 2. Компьютерная томограмма с мультипланарной реконструкцией изображения.

Рис. 3. Компьютерная томограмма с 3D-реконструкцией изображения.

Воспалительный процесс в области ГКС может проходить в своем развитии несколько стадий: серозный артрит, гнойный артрит (нередко с формированием параартикулярной флегмоны), остеоартрит (с деструктивными изменениями в области ключицы и грудины) (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томограмма.

Эффективность консервативного лечения в виде антибактериальной терапии отмечается только на ранних стадиях заболевания (серозный артрит).

Острый гнойный артрит, который из-за особенностей анатомического строения ГКС сопровождается быстрым переходом гнойно-воспалительного процесса на окружающие ткани, требует экстренного оперативного вмешательства. Операция, как правило, заключается во вскрытии и дренировании параартикулярной флегмоны, гнойных затеков.

Резекцию ГКС при наличии костно-деструктивных изменений последнего выполняют вторым этапом спустя 2—3 мес. Больным, госпитализированным с картиной хронического остеоартрита, в плановом порядке была произведена резекция ГКС.

Анализ бактериальной флоры чаще всего свидетельствовал о наличии золотистого стафилококка (38,8%), в том числе полиантибиотикоустойчивого — 16,6% (среди всех микроорганизмов этого вида). У 1 (5,5%) больного был идентифицирован Streptococcuspneumonia, в остальных наблюдениях (38,8%) идентифицировать микрофлору из очагов гнойного воспаления не удалось.

Отдаленные результаты лечения инфекционного артрита ГКС прослежены у 10 больных в сроки до 6 лет. У одного больного, перенесшего серозное воспаление, после консервативного лечения рецидива заболевания не отмечено.

У 3 из 5 больных, оперированных по поводу панартрита с параартикулярной флегмоной, операционная рана зажила вторичным натяжением, жалоб в последующем они не предъявляли.

У оставшихся 2 больных сформировались гнойные свищи в параартикулярной области, однако от дальнейшего обследования и лечения они решили воздержаться.

У 4 радикально оперированных больных, которым по поводу остеоартрита была выполнена резекция ГКС, рецидива заболевания не отмечено. У 2 из них в отдаленном периоде имело место ограничение движений верхней конечности на стороне операции, особенно при ее отведении.

Таким образом, инфекционный артрит грудиноключичного сочленения является редким хирургическим заболеванием, характеризующимся гематогенным инфицированием сустава преимущественно золотистым стафилококком. Методами выбора инструментальной диагностики являются КТ и МРТ.

Ранняя диагностика заболевания на стадии серозного воспаления позволяет проводить антибактериальную терапию с хорошим результатом.

Учитывая довольно высокую вероятность присутствия полирезистентного золотистого стафилококка, предпочтительно применение соответствующих антибиотиков.

При развитии гнойного артрита с формированием параартикулярной флегмоны необходима экстренная операция в объеме вскрытия и дренирования гнойника. Резекция грудиноключичного сочленения показана при развитии остеоартрита и проводится вне периода острого воспаления.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2015/7/390023-12072015078

ТерапевтТут
Добавить комментарий